央广网北京3月20日消息（记者 冯方）随着医疗技术进步和创新药不断涌现，人民群众对高质量医疗服务的需求日益增长。而由于研发成本高、周期长、风险大等特点，创新药在拥有巨大临床价值的同时也普遍定价高昂，单一依赖基本医保的支付模式难以满足需求。
2024年12月，全国医疗保障工作会议提出，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。这为保险行业和医药行业带来机遇和变革。
3月18日，在由中国医药卫生文化协会、北京中健联健康服务促进中心联合主办，上海宸汐科技集团有限公司（简称“宸汐健康”）承办，保险服务生态网络（ISE）协办的“商保药械目录与惠民保可持续发展论坛”上，多位专家学者、业内人士围绕相关议题进行了广泛讨论。
丙类目录提上日程 商业健康险积极响应变革
近年来，我国不断提高人民群众医疗保障水平，相继出台有关政策措施，不断完善以基本医保为基石的多层次医疗保障体系。而在创新药产业快速发展及公众对高质量医疗服务需求日益增长背景下，我国社会保障体系“保基本”的定位对构建多层次医疗保障体系提出了新要求。
作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业保险正通过与医药行业的深度融合，探索出一条既满足患者需求又促进医药产业创新发展的新路径。
今年以来，商保药品目录作为商业健康险的基础设施，接连被提上议事日程。1月17日，国家医保局召开新闻发布会，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，将在基本医保现有的甲乙类目录的基础上研究制定丙类目录，积极引导支持商业健康险将丙类目录药品纳入保障范围，计划年内发布第一版目录。2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康险药品目录工作事宜，推进行业商业健康险药品目录体系建设。
中国太平洋人寿原董事长、保险服务生态网络发起人徐敬惠指出：“基本医保药品目录与商业健康险药品目录有着完全不同的定位和作用。基本医保药品目录以‘保基本’为核心，由政府主管部门制定，对创新药覆盖范围有限，且纳入创新药需要经过漫长的谈判。商业健康险药品目录由保险行业协会组织各承保公司协商，建立的是一整套全覆盖、多层次、满足各类商业健康险不同保险责任的药品、器械、耗材和服务的可赔付清单。”
与会专家普遍认为，商业健康险药品目录是连接药企与保险公司的关键纽带，商业保险将成为创新药械多元支付的重要一环，有助于填补基本医保对创新药的保障空白，帮助有需求有能力的患者用得起创新药。
错位发展、互补衔接 推动商保与医药深度融合
目前，我国以商业健康险为主的多元支付机制正在形成，涉及惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、重疾险等。而从市场规模来看，商业健康险对于创新药械的赔付率还有很大的成长空间。
宸汐健康创始人兼CEO李伟介绍：“2019年到2024年的6年间，我国商业健康险的规模从7066亿元增长到9773亿元，年化增速达到7%，其中医疗险年化增速是12%。2024年，包括百万医疗险、企业团险、惠民保等在内的医疗险市场规模突破4300亿元，首次超过重疾险。而从商业健康险对创新药械的支付情况来看，2024年这一规模达到124亿元，在整体创新药械支付规模中仅占比约8%。”
根据全国医疗保障工作会议的提法，丙类药品目录形成后，普惠型商业健康保险将首先成为报销创新药品的主力，普惠特征十分显著的惠民保也被市场予以广泛关注。丙类药品目录和商保药品目录要怎样制定？要怎样推动商业保险与医药行业进一度深入融合？
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任、高级经济师陈昊认为，丙类目录作为医保目录的基本补充，在建立过程中可充分考虑将创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保的高值药品纳入，通过“医保+商保+医疗救助”多层次保障体系报销，有效减轻患者的经济压力。
泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰表示，基于商保和医保不同的运行逻辑，应鼓励商业保险与基本医保形成错位发展，商业保险产品应聚焦消费者自费压力较大的创新医药的保障，与基本医保形成互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商业保险覆盖的保障内容可及性留出空间，加大对商业发展的支持力度。
多名参会专家指出，商保药品目录的构建应紧密围绕满足民众健康需求这一核心目标。在此导向下，需积极探索一条既能够满足患者多元化医疗保障诉求，又能够激励医药产业创新发展的、具有中国特色的路径。他们强调，应深化医疗、医保、医药三方面的协同合作，加强社会保障与商业保险的融合，并通过出台一系列配套政策措施，多管齐下，有效提升患者对所需药品的可及性。