支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的慢性气道疾病。规范化的诊断和治疗、有效的临床管理，对于提高哮喘的控制水平、改善患者生活质量及降低疾病负担具有重要作用。3月7日，《支气管哮喘防治指南（2024年版）》于《中华结核和呼吸杂志》正式发布，对提升我国支气管哮喘防治水平具有重要意义。接下来就让我们快速一览本次指南在诊断、评估到慢性期治疗部分有哪些重要更新。
1、哮喘诊断
哮喘标准
新版指南诊断标准整体延用了2020版指南中的描述。从哮喘的临床症状和体征与可变气流受限的客观检查两个维度进行诊断。
1）客观检查维度，新增支气管激发试验和支气管舒张试验适用人群：FEV1占预计值%≥70%时，可进行支气管激发试验，而<70%时优先考虑支气管舒张试验。
2）更新支气管舒张试验阳性诊断标准为吸入支气管舒张剂后，FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200 ml；删除PEF周变异率，仅保留平均每日昼夜变异率。
3）补充了客观检查的注意点：“由于抗哮喘治疗，尤其是含ICS的治疗会降低肺功能相关参数的可变性，因此尽可能在抗哮喘治疗前进行可变气流受限的客观检查。”
4）新增其他诊断方法：运动激发试验和特定过敏原激发；脉冲振荡技术可作为无法配合肺通气功能检测患者的补充检查。
5）新增疑似患者的适用范围，并采用“拟诊路径”；启动诊断性抗哮喘治疗，提升哮喘诊断又不过度治疗。并补充了诊断的路径图。
*采用拟诊策略，可提升诊断性治疗的应答率
图1：支气管哮喘的诊断路径图
分期
1）既往根据临床表现和相关检查，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。本次更新哮喘急性发作定义，强调“症状突然发生超出哮喘未控制定义的范围”。
2）新版指南基于国际最新进展新增临床治愈（clinical remission）概念。
“部分临床控制期患者在生物靶向药物治疗或其他抗哮喘治疗后，无症状时长达到1年及以上，无急性发作，肺功能检测结果正常或基本正常，且无需OCS治疗，如满足以上所有条件可视为达到‘临床治愈’（clinical remission，CR）（1，D）。然而这部分患者仍存在气道高反应性等哮喘病理学特征，因此仍需要吸入药物治疗。部分童年起病的哮喘患者可以达到无需用药治疗的‘临床治愈’。”
这一概念既强调了2型炎症生物靶向药物治疗时代，部分患者达到“临床治愈”的可能性，与患者沟通调整治疗目标。也指出了需注意大部分情况下“临床治愈”是基于持续良好的治疗和管理，而非不需要任何治疗的“临床治愈”。避免患者自行停药而忽略了持续管理的重要性。
分级
1）新版指南更新了慢性持续期严重程度分级，删除“间歇状态”概念；轻度持续，中度持续，重度持续对应更新为轻度哮喘，中度哮喘和重度哮喘。
2）根据治疗级别分级部分，将哮喘达到“完全控制”更新为“良好控制”；强调需根据达到哮喘良好控制时的治疗最终确定分级——轻度、中度和重度不变。其中“重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到良好控制，或者即使经过第4 级或第5级治疗3个月仍不能达到控制者”。新增了治疗时间的限定。
2、哮喘的评估
新版指南的哮喘的评估仍包括评估患者的临床控制分级、未来急性发作的危险因素、气道炎症表型和内型、过敏状态及触发因素、药物使用情况以及是否有共患疾病。
1）在评估未来急性发作的危险因素时新增需关注哮喘相关死亡的危险因素。
2）此外，指南新增了新增2型炎症评估，提醒注意2型生物标志物的检查，用于指导个体化精准治疗。炎症评估已成为规范化诊疗中不可或缺的重要关注点。
“2型炎症见于大多数重度哮喘患者，通常表现为外周血/诱导痰嗜酸性粒细胞计数增多和（或）FeNO增高，并可能伴有特应性或总IgE升高。如未满足以上任意一条，视为非2型炎症，但需排除药物及感染等因素（1，D）。2型炎症证据可用于指导个体化精准治疗，尤其是生物靶向药物的选择。”
（1）外周血嗜酸性粒细胞计数≥150/μl；（2）诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%；（3）FeNO≥20 ppb；（4）过敏原驱动。
3、慢性持续期的治疗
治疗目标与一般原则
“哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。应关注患者对哮喘治疗的个体化目标需求。”
新版指南更新基于控制水平的哮喘治疗和管理策略图，强调定期评估，并及时调整治疗方案，以达到并维持哮喘控制；更新哮喘药物为含ICS的哮喘药物。
制订治疗方案
新版指南仍推荐的5级阶梯式治疗方案，更新哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案（ 分为两条路径）：路径1（首选控制药物和缓解药物）：与使用 SABA缓解药物相比，使用ICS‑福莫特罗作为缓解药物可降低急性发作风险，并且是一种更简单的方案；路径2（替代控制药物和缓解药物）：在考虑使用 SABA 缓解药物的治疗方案之前，检查患者是否可能依从每日控制药物治疗，添加生物制剂作为第4级治疗的其他控制药物的选择。
表5 成人和青少年（12岁及以上）哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案
相较于2020版，新版指南第1级治疗不推荐仅使用吸入SABA，指出其显著增加急诊、住院和哮喘相关死亡风险，进一步强调应避免单独使用SABA或LABA，特别强调存在死亡风险因素时需要每日使用控制药物。
第2级治疗对于季节性过敏性哮喘，新增建议在症状出现时立即开始ICS规律治疗或按需使用低剂量ICS‑福莫特罗，并在花粉季结束后持续治疗4周。
第3级治疗强调低剂量ICS‑福莫特罗复合制剂维持和缓解治疗优于固定剂量ICS‑LABA维持治疗，提出低剂量ICS‑LABA维持治疗时可加用按需ICS‑SABA复合制剂作为选项，增加在FEV1>70%预计值时对变应性鼻炎患者可行过敏原特异性免疫治疗的建议。
第4级治疗首选中剂量ICS‑福莫特罗维持和缓解治疗，明确其在减少急性发作方面的优势，指出三联复合制剂适应证，明确可改善肺功能并减少急性发作风险，进一步细化不同生物靶向药物的使用建议。
第5级治疗更新生物靶向药物的使用建议，增加阿奇霉素剂量和疗程，支气管热成形术继续作为重度哮喘的附加治疗选择，可以改善哮喘的控制，强调低剂量OCS为最后的治疗选择。
附加生物靶向药物（按照全球上市顺序）：
在5级治疗中，对于考虑添加低剂量OCS治疗调整为最后的选择。
低剂量OCS：对于部分重度哮喘成人患者，在吸入技术良好且高依从地进行第5级治疗后、症状仍然控制不佳和（或）频繁急性发作，在排除其他诱发因素和其他附加治疗（包括可获得和可负担的生物靶向药物）后才应考虑添加低剂量OCS（≤7.5 mg/d泼尼松当量），但不良反应较大。
调整治疗方案
哮喘治疗方案的调整整体沿用了既往的策略。主要根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作风险。各治疗级别方案都应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状，规律使用控制药物以维持症状的控制。（如图）
本次指南的更新是基于4年以来的研究进展与临床实际问题进行的一次重要梳理。有完善的部分，比如诊断路径，不典型哮喘的部分等；新增了哮喘2型和非2型炎症的内型/表型分型，作为贯穿前后的哮喘精准化管理的基础；也紧跟国际前沿，补充了生物靶向药物时代，在持续治疗后可以实现的“哮喘治愈“；也后调了ICS-LABA，OCS等在慢性持续期治疗的选择优先级。整体推陈换新，以精准治疗为主题，为新时代哮喘管理的规范化管理提供了重要的参考。指南修订不易，未来需要全国哮喘领域的同道通力协作，共同学习，将基于新版指南的治疗规范化工作进一步扎实落地。
赖克方教授寄语
专家介绍
赖克方
广州呼吸健康研究院
[MAT-CN-2505409] V1.0 批准日期：2025年3月
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本文完
责编：Jerry