门诊急性发作性偏头痛的药物治疗：ACP在《内科医学年鉴》发布临床指南

医脉通神经科

2025-03-20 18:37发布于北京医脉通神经科官方账号

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偏头痛是一种常见且致残的疾病，据2019年全球疾病负担研究报告，偏头痛已成为全球第二大致残原因。近日，美国内科医师学会 (ACP) 临床指南委员会发布了一份关于在门诊治疗成人急性发作性偏头痛（指每月头痛天数为1-14天）的临床指南“Pharmacologic Treatments of Acute Episodic Migraine Headache in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians”，该指南发表在《内科医学年鉴》（Annals of Internal Medicine）上。

偏头痛的特征是反复发作的中度至重度头痛，通常持续4-72小时，可能伴有或不伴有先兆症状（感觉障碍），头痛通常呈搏动性，并常伴随恶心、呕吐、畏光或畏声。致残性发作会干扰日常生活并影响生活质量。

偏头痛仍未得到充分诊断和治疗。成人偏头痛患者可选择多种药物，包括非特异性非处方止痛药（如非甾体类抗炎药 [NSAID]）和偏头痛特异性药物（如曲坦类和二氢麦角胺）。较新、较昂贵的治疗药物（如降钙素基因相关肽拮抗剂 [CGRP拮抗剂-吉泮类] 和选择性5-羟色胺1F激动剂 [地坦类]）已成为潜在的替代疗法。

美国内科医师学会（ACP）根据这些急性发作性偏头痛药物治疗的最佳现有证据、患者价值观和偏好，以及经济学证据，提出临床建议。以便对急性发作性偏头痛的有效药物治疗进行优先排序。

ACP 评估了以下干预措施的比较有效性：

止痛药：对乙酰氨基酚
CGRP 拮抗剂 -吉泮类：瑞美吉泮、乌布吉泮和扎维吉泮
地坦类：拉米地坦
麦角生物碱：二氢麦角胺（甲磺酸盐）
NSAID：阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬、萘普生
曲普坦类：阿莫曲普坦、依利曲普坦、弗罗伐曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦和佐米曲普坦
所有列出的治疗方法的组合，或所有列出的治疗方法与止吐药的组合

图 1.比较效果评价和临床指南建议的干预措施选择

ACP建议

建议1. 对于门诊中非甾体抗炎药（NSAID）效果不佳的非妊娠成人患者，临床医生应在NSAID基础上添加曲普坦类药物，以治疗中重度急性发作性偏头痛（强推荐；中等确定性证据）。

建议2. 对于门诊中对乙酰氨基酚效果不佳的非妊娠成人患者，临床医生应考虑在对乙酰氨基酚的基础上添加曲普坦类药物，以治疗中重度急性发作性偏头痛（条件性推荐；低确定性证据）。

临床考虑

• 本指南评估了用于治疗急性、发作性、中度至重度偏头痛药物的比较有效性，以帮助临床医生选择启动哪种药物治疗方案（图1）。

• 询问患者是否使用过非甾体抗炎药（NSAID）、对乙酰氨基酚或两者组合来治疗发作性偏头痛，并确保他们使用了适当的剂量。对于疼痛缓解效果不佳但可能未接受足够或可接受剂量的患者，考虑在不超出推荐每日最大剂量的情况下增加NSAID或对乙酰氨基酚的剂量。

• 如果患者使用了足够剂量的NSAID或对乙酰氨基酚，但疼痛仍未得到充分缓解，则可在 NSAID 中添加曲坦类药物，或在NSAID禁忌或不耐受的情况下在对乙酰氨基酚中添加曲普坦类药物。

• 需注意，对推荐偏头痛治疗不耐受或效果不佳的患者，可能会对同一类药物中的另一种药物有效。选择特定的NSAID（如阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬或萘普生）或曲普坦类药物（如阿莫曲普坦、依利曲普坦、弗罗伐曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦和佐米曲普坦）应基于个体化决策，并考虑患者对给药途径和费用等因素的偏好。

• 考虑使用NSAID、对乙酰氨基酚或两者组合治疗轻度发作性偏头痛。

• 尽管现有的比较有效性数据尚不确定，但有证据支持CGRP拮抗剂-吉泮类（瑞美吉泮、乌布吉泮和扎维吉泮）或麦角生物碱（如双氢麦角胺）的疗效。对曲普坦类药物和NSAID或对乙酰氨基酚联合治疗不耐受或效果不佳时，考虑使用这些药物治疗门诊非妊娠成人中重度急性发作性偏头痛。

• 对本指南中所有其他药物治疗均不耐受或效果不佳时，考虑使用地坦类药物（如拉米地坦）治疗非妊娠成人患者的中重度急性发作性偏头痛。

• 请勿使用阿片类药物或布他比妥治疗急性发作性偏头痛。

• 对于有严重恶心或呕吐的患者，考虑使用非口服曲普坦类药物和止吐药。

• 对于育龄女性、妊娠或哺乳期人群，讨论妊娠和哺乳期间药物治疗的不良反应。

• 建议患者在偏头痛发作后尽快开始治疗，并使用联合治疗（如曲普坦与NSAID或对乙酰氨基酚）以提高疗效。

• 如果发作性偏头痛频繁发生或治疗效果不佳，可能需要添加预防性药物。

• 患者应了解药物过度使用性头痛，这是偏头痛治疗的潜在并发症。药物过度使用性头痛是指在头痛患者中，由于过度使用急性药物而导致每月头痛天数≥15天，持续至少3个月。此外，需注意药物过度使用性头痛的阈值因治疗而异（例如，NSAID≥15天/月；曲普坦类药物≥10天/月）。

• 向患者强调生活方式调整的重要性，包括保持充足的水分摄入、规律饮食、保证充足和稳定的睡眠、定期进行体育锻炼（最好是中高强度的有氧运动）、通过放松技巧或正念练习管理压力，以及对于超重或肥胖者，酌情减重。此外，在详细病史中探讨可改变的偏头痛诱因或促进因素。

• 开具成本较低的推荐药物。

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