肝硬化及其并发症的管理：从病因到生活方式干预与治疗的多维视角

肝硬化管理的主要目标是预防并发症、肝功能失代偿和死亡，需要专科医生的预防指导、监测和管理。

肝硬化管理需尽早开始基于特定病因的治疗，以下是肝硬化的重要病因及其一线治疗：

➤乙型、丙型和丁型病毒性肝炎：抗病毒治疗；

➤自身免疫性肝炎：泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤；

➤原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎：熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎，但目前尚缺乏有效治疗原发性硬化性胆管炎的药物；

➤血色病、代谢相关脂肪性肝炎（MASH）、酒精相关性肝病、Wilson病、α-1抗胰蛋白酶缺乏症：分别可用去铁治疗、营养师指导体重减轻（联合药物治疗及减重代谢手术）、戒酒、青霉胺及替代疗法。

➤肝硬化与营养不良

肝硬化患者的肝脏代谢平衡被破坏，导致蛋白质分解代谢增强、糖原合成减少及脂肪分解增加。此类营养不良通常由营养素摄入不足、肠道吸收功能受损、蛋白质丢失增多、代谢紊乱及炎症反应加剧引起。肌少症（即因肌肉质量或功能下降导致的蛋白质-能量营养不良）是肝硬化的常见并发症，发生率约为20%-60%，其存在可加重疾病严重程度。其管理方面，需重点关注生活方式、合理营养和运动。除了加强饮食管理外，戒烟戒酒、改善睡眠质量和增进心理健康也至关重要。

➤肝硬化与肥胖

肥胖在肝硬化预后中具有重要影响。代偿期肝硬化患者的肥胖发生率约为20%-40%，与一般人群相当。在代偿期肝硬化患者中，肥胖会增加临床失代偿、门静脉血栓形成、门静脉高压症及肝细胞癌（HCC）的发生风险。对于失代偿期肝硬化患者，肥胖与导致患者需入住重症监护室（ICU）的细菌感染风险增加相关。研究证实减轻体重可改善代偿期肝硬化患者的预后。肥胖患者减重10%可取得更佳效果，提示体重管理可作为重要的生活方式干预措施。但体重减轻可能导致肌少症、腹水和肝性脑病（HE）等不良影响，因此在失代偿期肝硬化患者中需要特别谨慎。因此，有必要通过精通肝病营养管理的营养师进行专业指导。对于部分代偿期肥胖患者，减重手术是可选治疗方案，但生活方式干预仍是肝硬化治疗的基石。

➤合理运动

运动干预可显著改善肌少症、心肺适能、胰岛素敏感性及生活品质。运动干预的目的是通过增加肌肉质量、增强肌肉功能和防止其分解。对于肝硬化患者，即使是失代偿期患者，合理运动也是安全的。推荐运动项目有氧和抗阻训练相结合，中等强度，至少持续8-12周。

➤酒精

在肝硬化患者中，即使是适量饮酒也可能通过增加门静脉压力而使预后恶化。戒酒可改善门静脉高压，降低失代偿和HCC的风险。

➤吸烟

吸烟可增加肝硬化发病风险，其机制与促进肝纤维化生成相关。此外，吸烟还会增加HCC发生率，导致肝硬化患者生存率下降。对于肝移植患者而言，吸烟会因非移植相关原因增加死亡率，主要为增加心血管事件和癌症发生风险。将戒烟纳入肝硬化患者的生活方式调整建议中可能是有益的。

➤口腔健康状况不佳

肝硬化患者普遍存在口腔健康状况不佳，牙周炎发病率较高，且与基础病因无关。多项研究通过揭示口腔健康与肠-肝轴之间的关联，表明牙周炎可能额外增加肝硬化患者的死亡率。因此，维护口腔健康也是肝硬化患者生活方式管理的重要环节。

地中海饮食对肝硬化患者具有重要临床价值。研究表明，富含蔬菜、水果及橄榄油的饮食模式可能通过调节肠道菌群发挥作用，从而降低肝硬化并发症发生风险。通过降低胰岛素抵抗，该饮食模式还可减少肝硬化部分并发症（尤以心血管系统相关并发症）的发生，同时降低HCC发生风险。

在晚期肝病患者中，由于肝脏功能障碍或储存量减少，通常会出现维生素缺乏，尤其是脂溶性维生素。肝星状细胞作为维生素A的主要储存部位。研究表明，维生素A缺乏在丙型肝炎及酒精相关性肝硬化中较为常见，但纠正时需警惕高剂量补充可能诱发肝毒性。肝脏是维生素D 25-羟基化的场所，肝硬化患者常出现维生素D缺乏。其缺乏与死亡率增加相关，恢复其正常水平至关重要。维生素E缺乏在肝硬化患者中也很常见。根据具体病因，补充维生素E已被证明对肝病有益，尤其是在酒精相关性肝病中。维生素缺乏的纠正需基于病因及个体情况综合评估。

对于肝硬化患者，应定期进行包括基础代谢检查、肝功能检测、全血细胞计数及凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）等检查。上述指标可用于评估肝硬化预后的Child-Pugh和终末期肝病模型（MELD）评分。针对肝硬化并发症的监测和管理，部分常用筛查策略和个性化干预措施如下。

表1 肝硬化并发症的筛查和治疗