肝病相关血小板减少症（HRT）是临床实践中的常见挑战之一，尤其对于需接受择期手术或侵入性操作的患者，血小板计数不足不仅显著增加围术期出血风险，更可能治疗计划延期甚至取消，严重威胁患者生命安全。鉴于血小板生成素（TPO）减少是HRT的核心机制，重组人血小板生成素（rhTPO）在治疗体系中展现出独特的应用价值。“全国爱肝日”期间，《国际肝病》特策划“澳领新肝线”栏目，首期邀请到西安国际医学中心医院韩国宏教授、中国医学科学院肿瘤医院杨正强教授，围绕肝病介入治疗的围术期血小板管理及治疗要点展开深入对话，为肝病患者的临床管理提供切实可行的建议。
《国际肝病》
近年来，介入治疗技术不断革新，钇-90树脂微球、现代TACE等精准介入技术相继应用于临床，肝病介入领域逐渐从‘技术突破’向‘系统优化’阶段演进，您认为这一改变对围术期管理提出了哪些新的标准和要求？
韩国宏教授
近年来，肝癌介入治疗领域取得了显著进展，为临床介入医师提供了更为精准、安全的治疗手段。其中，2021年我国引入的钇-90树脂微球选择性内放射治疗（⁹⁰Y-SIRT）具有里程碑意义。该技术通过β射线近距离持续释放，在实现高效杀灭肿瘤细胞的同时，对周围正常肝组织形成有效保护，并在肝细胞癌及肝转移癌的降期转化、门静脉癌栓控制等方面展现出显著优势1-3。2024年《钇-90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识》的发布4，为我国临床实践提供了更为明确的技术指导，标志着我国该领域进入标准化发展阶段。
现代介入技术革新则呈现多维度创新态势，以药物洗脱微球经导管动脉化疗栓塞（DEB-TACE）、锥形束CT（CBCT）影像引导技术为核心，结合桡动脉入路等新型操作路径，形成多领域协同发展的技术生态，极大地拓展了介入治疗的临床应用边界5-7。此外，以多模态影像导航联合复合式冷热消融系统为代表的技术融合创新8-9，正引领现代介入治疗迈向新的高度。这些进展共同推动肝癌等肝病的治疗从经验决策向量化模型支持的精准医疗转型。技术革新与靶向免疫治疗的协同应用，也成为肝癌综合治疗领域的重要研究方向。
在介入体系向系统化方向演进的时代背景下，围手术期管理标准亟待提升，尤其在出血风险控制和血小板管理方面，需建立更精细化的标准体系。鉴于肝病患者普遍存在的血小板减少问题，需建立包括药物干预、成分输血在内的分层管理方案，通过动态监测优化围术期血小板管理决策。以钇-90微球治疗为例，应严格把控术前评估、术中操作及术后放射性损伤管理，包括放射性肝损伤引起的血小板减少等并发症1。如何在药物选择、介入操作与出血风险之间找到平衡，已成为介入医师必须深入考虑的临床课题。
《国际肝病》
您参与编撰了《靶向免疫联合局部治疗中晚期肝细胞癌中国专家共识》，其中提到了靶免联合局部治疗时需重点关注的要点包括血小板下降。请问您认为应如何评估合并血小板减少的肝癌患者在介入治疗期间的出血风险？更进一步来看，肝病相关血小板减少症相应的管理策略有哪些？
杨正强教授
由中国医学科学院肿瘤医院蔡建强教授、北京协和医院赵海涛教授等专家共同牵头制定的《靶免联合局部治疗中晚期肝细胞癌中国专家共识》（以下简称“共识”），规范了临床实践中诊疗及并发症管理策略10。其中在靶向-免疫联合局部治疗"三靶联合"的背景下，血小板减少管理成为重要议题之一。
在肝癌患者中，高达80%的肝癌患者合并肝硬化，而肝硬化人群中约78%存在血小板减少症11。其病理机制主要包括两方面：首先，肝损伤导致血小板生成素（TPO）合成减少，作为巨核细胞分化及血小板生成的关键调节因子，其水平下降直接影响血小板生成12；其次，门静脉高压引发的脾功能亢进促使血小板在脾脏血管池内滞留增加13。血小板减少的病理状态与"三靶联合"治疗模式叠加，可能加剧血小板减少，成为影响治疗连续性和安全性的重要因素。此外，在慢性肝病的诊疗中，同样需充分认识到肝病相关血小板减少症的高发性。无论是肝硬化还是肝炎，均会对血小板生成素的合成造成影响，进而引发血小板减少。因此，临床工作中应对此给予足够重视，同时充分考虑血小板减少对各类医疗操作的影响，若未加以重视，极有可能引发严重后果。
该共识中血小板减少症的分级标准如下：1级的血小板计数范围为≥75×10⁹/L～＜100×10⁹/L；2级≥50×10⁹/L～＜75×10⁹/L；3级≥25×10⁹/L～＜50×10⁹/L；4级＜25×10⁹/L。对于1～2级血小板下降且无出血倾向者，可持续监测观察，考虑使用重组人血小板生成素（rhTPO）等TPO类药物；3～4级血小板下降或血小板持续不恢复者，应筛查其他原因对症处理，同时积极升板治疗10。
由解放军总医院第五医学中心王福生院士主导制定的《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》指出，血小板计数≥50×10⁹/L是常见的干预目标值，推荐TACE、消融、肝动脉灌注化疗（HAIC）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等操作的血小板计数参考阈值达≥50×10⁹/L，而针对新兴的钇-90树脂微球选择性内放射治疗，因其可能引发放射性肝损伤导致血小板进一步下降，建议将术前血小板阈值提升至≥80×10⁹/L11。
在肝病管理工作中，血小板减少症虽常被视为伴随症状，然而它实则是治疗过程中的“限速性因素”，并且有相当一部分患者血小板水平难以维持在稳定状态，极有可能致使治疗受到阻碍，或者引发严重的出血并发症。由此可见，强化血小板管理对于确保治疗的安全性以及提升治疗效果而言，具有至关重要的意义。值此“全国爱肝日”这一特殊时刻，我们期望能够进一步提高广大临床工作者对血小板管理的重视程度，推动进一步优化肝病患者综合治疗方案，从而为患者的健康提供更坚实有力的保障。
《国际肝病》
您在为择期介入治疗的肝病患者制定升板方案时，您通常会考虑哪些因素？您如何看待血小板输注、有创治疗等升板手段在高要求的介入围术期管理中的局限性，例如在升板持续性和可及性等方面？
韩国宏教授
肝病患者的凝血系统呈现“再平衡”状态，具体表现为促凝因子水平升高与抗凝因子水平减少同时存在，血小板减少与血小板功能异常相互叠加14-15。在制定升板方案时，需要充分考虑止血与抗栓之间的平衡，避免过度干预。这就要求综合考量患者的个人期望与个体情况、凝血指标、即将进行的操作类型及时间、出血风险等多种因素，同时将不同升板治疗方法的优缺点纳入评估范围。
对于临床医生高度关注的升板治疗策略，深入且细致地了解并评估不同治疗手段的优缺点至关重要。针对血小板输注这一传统干预手段，既往研究显示，肝病患者术前输注1 U血小板术后24小时血小板计数提升约10×10⁹/L16。然而，血小板输注提升效果在慢性肝病患者中难以持久——即使达到50×10⁹/L阈值，其维持时间通常不超过48小时17。值得关注的是，部分患者在连续≥2次接受足够剂量血小板输注后，会出现血小板计数未达预期或出血症状未改善等血小板输注无效（PTR）的情况，并可能伴随发热及过敏反应等不良反应11,18。鉴于血小板保存期短、临床供应紧缺及潜在输注风险等因素，建议血小板输注仅用于有危及生命出血风险及需接受紧急手术的患者11。尽管部分有创治疗可维持较长时间的血小板计数，但操作本身需满足特定血小板阈值要求，且术后静脉血栓的发生率显著增高，需权衡利弊，谨慎选择。
因此，临床亟需探索更为安全有效的替代治疗方案，如持续升板且低血栓风险的促血小板生成类药物。其中，针对肝病患者TPO生成不足的病理机制，rhTPO可通过外源性补充实现持续升板，为择期介入治疗提供了安全有效的护航方案。
《国际肝病》
TPO有着准确的信号通路调节作用，研究显示其在肝病相关血小板减少症中起到重要作用。对于拟择期行介入治疗且血小板减少的肝病患者，例如肝癌患者，rhTPO加入治疗体系对综合管理有何意义？
杨正强教授
从作用机制层面来看，在促进血小板生成的药物体系中，TPO作为核心细胞因子，因其作用于巨核细胞分化、成熟及血小板释放的全过程调控特性，展现出更为平稳且持久的升板效应11。与内源性TPO结构高度一致的rhTPO，可针对肝病患者发挥外源性补充作用11，研究显示rhTPO治疗肝病相关血小板减少症可显著提升血小板计数，减少出血风险及降低血小板输注率19-20。最新研究显示，rhTPO可缓解辐射引起的造血祖细胞克隆形成和造血重建能力的降低，并维持造血干细胞的自我更新能力，改善急性骨髓抑制和长期骨髓损伤21。
值得注意的是，随着靶免与介入结合应用日益增多，肿瘤治疗相关血小板减少（CTIT）的问题在围术期也不容忽视。相关《共识》指出10,22,23，rhTPO可以减轻CTIT患者血小板计数下降的程度，减少血小板减少持续时间和血小板输注次数。此外，血小板功能不仅限于止血系统调节，在脓毒症等感染性疾病中，其免疫调节作用及过度消耗问题需引起临床关注24。此时应用TPO受体激动剂可能获益欠佳，而rhTPO可更安全地纠正消耗性血小板减少。
血小板管理所涉及的机制极为复杂，这就要求在诊疗过程中，精准制定并实施正确的管理策略。鉴于不同专业领域之间可能存在着一定的认知差异，因此，有必要加大宣讲力度并开展相关研讨活动，促使各方人员能够从病理机制以及临床多样化的应用场景出发，作出科学合理的诊疗决策。
《国际肝病》
如何把握介入治疗时机与血小板水平的平衡，以进一步提高肝病患者介入治疗的安全性和有效性？在肝病相关出血的治疗方面，您认为未来有哪些研究方向或潜在的策略值得期待？
韩国宏教授
在肝病患者的介入治疗过程中，构建个体化评估体系对于制定精准的围术期管理策略至关重要。术前充分评估患者状态，同时动态监测实验室检查指标变化情况，合理调整升板治疗策略，从而精准判断介入治疗的最佳时机。对于肝癌患者，在靶免联合局部治疗时代，介入时机需与系统治疗周期进行有序的整合，以最大程度地发挥协同效应，同时将不良反应降至最低。
展望未来，肝病相关出血治疗领域或将聚焦于精准医学与人工智能的深度融合。智能化管理策略不仅能优化介入治疗的时机选择，还能为个体化抗凝/止血方案制定提供科学依据。在药物方面，TPO在肝再生/肝保护领域展现出独特的治疗潜力。日本的一项动物实验研究显示25，TPO有助于细胞周期进展和代谢途径，有望通过肝保护作用为患者取得潜在获益。我国团队相关研究提示rhTPO能够在有效提升血小板的同时，减少出血事件的发生，促进肝功能的改善26。基于相关研究，未来可进一步探索rhTPO肝保护作用在肝病相关出血领域以及肝病介入围术期的应用价值。
总之，降维与分化是医学发展的内在力量，而升维与整合则是医学发展的必然方向，肝病介入领域亦不例外。为迈入“精准-微创-全程”的新阶段，肝病介入领域的围术期管理需同步实现动态化监测、个体化干预与多学科融合，从而为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
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专家简介
韩国宏 教授
主任医师、博士生导师
西安国际医学中心消化病医院执行院长
国际门静脉高压最权威Baveno Ⅶ 专家组成员、科学委员会委员
亚太原发性肝癌理事会理事（APPLE Council Member）
中国抗癌协会第九届理事会理事
中国非公立医疗机构协会介入医学分会会长
中国抗癌协会-中西医整合肝癌专委会主委
中国抗癌协会-整合肝癌专委会和肿瘤肝病学专委会副主委
中国研究型医院学会-介入专委会副主委
卫健委原发性肝癌诊疗指南专委会介入治疗组副组长（2011版、2017版、2019版、2022版和2024版）
2023年、2024年入选全球2%顶尖科学家、2021年入选全球学者库
2020-2023年连续4年入选“中国高被引学者”
2020年中国消化病领域学术影响力排名TOP 100中位列第六
2017年以第一完成人获军队科技进步一等奖
2016年作为主要成员获国家科学进步奖创新团队奖
2011年以来作为第一或通讯作者在Nat Rev Gastro Hepatol、Ann Oncol、Lancet Gastro Hepatol、Gastroenterology、J Hepatol、Gut、Radiology等权威杂志发表SCI同行评议论文164篇。他引8000余次，H指数49
杨正强 教授
中国医学科学院 肿瘤医院
介入治疗科, 主任医师, 博导
中国抗癌协会, 微创治疗专业委员会, 常委
中国抗癌协会, 肿瘤消融专业委员会, 常委
中国研究型医院学会, 消化外科专委会, 常委
中国妇幼保健协会, 介入放射专委会, 常务委员
中国中西医结合学会, 周围血管疾病静脉通路专委会, 副主任委员
世界华人肿瘤医师协会，微创介入专业委员会，常务委员
北京肿瘤学会, 介入治疗专委会, 秘书长
国家药品监督管理局药品评价中心学术委员会，委员
中华医学会放射学分会，胃肠道及胰腺疾病专委会，委员
中华介入放射学杂志 编委
中华消化病与影像杂志 编委