帕金森病(Parkinson disease, PD)是一种常见于中老年人，以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多系统受累的缓慢进展的神经系统变性疾病。随着疾病的进展，PD的运动和非运动症状会逐渐加重，损害患者本身的日常活动，所以 PD的治疗与康复尤为重要。
本文主要讲述帕金森的诊断方法、治疗方法及康复方法。其中，PD的治疗方法包括：药物治疗、手术治疗等。
诊断方法
帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史、完整的神经系统体格检查，辅以治疗初期患者对多巴胺能药物反应，实验室检查无特异性。具体诊断流程如图1.
图1.帕金森病诊断流程图
治疗方法
主要包括药物治疗、手术治疗等，其中，药物治疗为主要方法。
药物治疗
根据Hoehn-Yahr分级，帕金森可分为早期和中晚期，Hoehn-Yahr分级1.0~2.5级为早期，3~5级为中晚期，不同时期用药不同。
早期的药物治疗
一旦早期诊断，应尽早开始治疗。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。
疾病修饰治疗药物
疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目前，临床上尚缺乏确凿的疾病修饰治疗药物，但单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI），如雷沙吉兰和司来吉兰，以及DAs如罗匹尼罗，可能具有疾病修饰作用[1]。
症状性治疗药物
目前，在临床上有多种可以有效改善PD的药物[2]。
药物种类较多，在临床选择药物时应充分考虑到以患者为中心，根据患者的个人情况，如年龄、症状表现、疾病严重程度、共患病、工作和生活环境等进行药物选择和调整[3]。（早期症状治疗的常用药物详见图2）
图2 早期症状治疗的常用药物
依据临床症状和不同年龄以及病情发展如何选择用药的流程如图3。
图3 用药选择流程图
中晚期的药物治疗
对中晚期PD患者的治疗，既要继续力求改善运动症状，又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
运动症状及姿势平衡障碍的治疗
PD进入中晚期阶段，运动症状加重，行动迟缓，平衡障碍，易跌倒[4]。
需增加在用药物的剂量或添加尚未使用的不同作用机制的抗帕金森病药物，可以根据临床症状学，以及对在用多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。
运动并发症的治疗
通过提供持续性多巴胺能刺激（CDS）的药物或手段可以对运动并发症起到延缓和治疗的作用，调整服药次数、剂量或添加药物可能改善症状，以及手术治疗如脑深部电刺激（DBS）也有效。
非运动症状的治疗
帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍，需给予积极、相应的治疗。
感觉障碍
PD患者常伴感觉障碍，主要包括：嗅觉减退、疼痛或麻木。
40%~85%患者伴有疼痛，多由肌肉骨骼问题引起，也可是疾病本身或骨关节病变所致。疼痛治疗首要是优化多巴胺能药物。若疼痛与PD无关，通常根据疼痛类型选择合适药物，如使用非阿片类、阿片类镇痛剂、抗惊厥药和抗抑郁药等。
精神障碍
包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。
首先需要甄别可能是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。
若是前者因素则需根据最易诱发的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-BI、DAs；
若仍有必要，最后减少复方左旋多巴剂量，但要警惕可能带来加重PD运动症状的后果。
如果药物调整效果不理想，则提示可能是后者所致，就要考虑对症用药。
自主神经功能障碍
PD患者常出现自主神经功能障碍，如便秘、泌尿障碍和位置性低血压。
便秘可通过增加饮食中的纤维、水分和温和导泻药改善，必要时加用胃蠕动药。
泌尿障碍可采用外周抗胆碱能药治疗尿频尿急，逼尿肌无反射者需慎用胆碱能制剂，尿潴留严重者需手术治疗。
位置性低血压患者应增加盐和水摄入，睡眠时抬高头位，穿弹力裤，首选米多君治疗，也可选用屈昔多巴和多潘立酮。
睡眠障碍
PD患者中，60%~90%伴有睡眠障碍，主要包括：失眠、快速眼球运动期睡眠行为异常（RBD）、白天过度嗜睡（EDS）和不宁腿综合征（RLS）[5]。
约50%以上的患者伴有RBD，处理时需注重防护，必要时可在睡前给予褪黑素等药物，但需注意氯硝西泮可能增加跌倒风险。
失眠和睡眠片段化较常见，需排查抗帕金森病药物的影响，必要时调整服药时间或剂量。如果与夜间运动症状相关，可考虑加用DAs缓释片、复方左旋多巴缓释片等药物。
EDS患者需考虑夜间睡眠障碍及药物因素，适当调整药物剂量或更换种类。
伴有RLS的患者，治疗优先推荐DAs，如普拉克索、罗匹尼罗和罗替高汀，在入睡前2小时内使用效果显著。
手术治疗
随着疾病的进展，药物疗效明显减退，或并发严重的症状波动或异动症时，可以考虑手术治疗。
手术方法主要有神经核毁损术和DBS，DBS因其相对无创、安全和可调控性而成为目前的主要手术选择。但应注意，手术虽然可以明显改善运动症状，却并不能根治疾病。
康复治疗
康复治疗应因人而异，需根据PD患者疾病严重程度及存在的各种功能障碍类型和程度，制定个体化康复目标和针对性康复治疗措施。
早期患者
以自我管理和促进积极主动的生活方式为主，鼓励参加体育运动，如健走、太极拳、瑜伽和舞蹈等，适度进行有氧训练（如活动平板等）、抗阻训练以及双重任务训练，改善体能，减少白天静坐，推迟活动受限的发生。
中期患者
以进行主动功能训练，维持或提高活动能力和预防跌倒为主，尤其是平衡、步态和上肢功能活动训练；可采用心理提示、外部提示和认知运动策略。
晚期患者
治疗目标是保护重要脏器功能，预防并发症及废用综合征，尽量提高生活质量。主要以维持心肺等重要器官功能为主，同时避免压疮、关节挛缩和静脉血栓等并发症，及时进行床上或轮椅上的体位变换，以及辅助下的主动运动训练。
康复治疗的注意事项
患者应在一天状态较好的时期锻炼体能和学习新的运动技能；在功能受限的时间和环境中，在保证安全的前提下，运用和实践已掌握的运动策略和技能改善活动受限。
康复训练应遵循个体化和针对性原则，给予适当强度训练，每次训练30～60 min为宜，每天1～2次，每周5次以上。
如果出现恶心、胸闷、胸痛，呼吸急促（如每分钟超过40次），头晕或眩晕，心动过速，疼痛，冷汗或严重疲劳感等情况要停止训练并及时就医。
小结
对PD患者的管理需要因人而异，没有任何一种治疗方法是普遍适用的。应注重PD患者的情绪管理，每3个月进行抑郁量表测评，并询问患者是否有幻觉等精神症状出现。还要特别注意PD患者的步态和姿势平衡问题，积极锻炼，防止跌倒。
参考文献
编辑 | 三顺
审核 | 梓霖