子宫肌瘤是常见的良性肿瘤，尽管大部分可能并无临床症状，但部分患者可出现月经过多、盆腔疼痛、压迫症状和不孕。目前手术治疗仍是子宫肌瘤的主要治疗手段。虽然大多数患者最终选择了子宫切除术，但子宫肌瘤切除术仍是部分患者的选择。随着妊娠年纪的推迟，预计到 2050 年，子宫肌瘤切除术的手术占比将增加至 31%。
对于不适合宫腔镜下手术的患者，有几种手术方法切除子宫肌瘤，包括开腹、腹腔镜和机器人辅助腹腔镜下子宫肌瘤切除术。尽管与开腹手术相比，腹腔镜（传统和机器人辅助）子宫肌瘤切除术的围手术期并发症较少，但如何在腹腔镜子宫肌瘤切除术中减少失血仍然是一个重要的挑战。虽然全球每年有大量的子宫肌瘤切除术，但尚未就减少术中失血的围手术期药物辅助或手术方法的使用达成共识。
为提供关于在腹腔镜（传统或机器人辅助）子宫肌瘤切除术中使用术前药物辅助和术中干预以减少失血的循证建议，美国妇科腔镜协会（AAGL）于 2025 年 2 月发布了基于循证的临床实践指南。
指南制定小组经过系统的文件检索，最终共纳入了 75 项研究。通过进一步的荟萃分析，指南从术前药物辅助、术中药物干预及术中手术干预措施三个方面，提出了 11 项减少腹腔镜下子宫肌瘤切除术中失血的循证建议。
话不多说，先上图：
表 1. 关于在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中使用术前药物辅助和术中干预以减少手术失血的建议[1]
一、术前药物辅助
1.1 GnRH 激动剂
指南建议：术前 3 个月使用 GnRH 激动剂（醋酸亮丙瑞林）可能会减少腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的失血（证据强度：B 级；建议强度：中等）。
总结声明：有中等证据表明，术前 3 个月使用 GnRH 激动剂可显著减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血。醋酸亮丙瑞林给药后子宫/肌瘤体积的减少可能是减少手术失血的一个原因。虽然具有统计学的显著性，但荟萃分析中发现的手术失血平均差异较小（75.35 mL）。同时，纳入荟萃分析的两项 RCT 中只有一项发现失血量显著减少，而另一项未显示失血量显著减少。
1.2 前列腺素
指南建议：有中等证据支持术前使用米索前列醇以减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血（证据强度：B 级；建议强度：中等）。应根据其益处、低成本、易获得性和缺乏报告的严重副作用考虑使用米索前列醇。
有限的证据表明，已经接受血管加压素的患者可以从添加米索前列醇中获益，以减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血（证据强度：B 级；建议强度：弱）。
总结声明：术前使用米索前列醇（阴道或直肠给药 200～400 µg）可减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的估计失血量（-127.50 mL）。有另一项 RCT 的证据表明，术前使用米索前列醇可进一步减少使用了血管加压素后的失血量，尽管幅度较小（-67 mL）。
二、术中药物干预
2.1 肾上腺素
指南建议：有中等证据支持在腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用子宫肌内注射肾上腺素以减少手术失血（证据强度：B 级；建议强度：中等）。
总结声明：基于两项 RCT，子宫肌内注射肾上腺素可减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血，尽管总体效果较小（-78.62 mL）。
2.2 血管加压素
指南建议：有中等证据表明，在腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用血管加压素可以减少手术失血（证据强度：B 级；建议强度：中等）。
总结声明：基于两项 RCT 和两项非 RCT 研究，术中血管加压素在腹腔镜子宫肌瘤切除术中减少了手术失血量（-103.68 mL）。血管加压素还与术中输血率、术后血红蛋白下降和手术时间的减少相关。部分患者出现了短暂的全身反应，包括高血压和心动过缓，但这些反应在术中得到了有效控制，且纳入研究中未报告严重不良事件。
目前没有足够的证据表明血管加压素优于其他替代药物，如肾上腺素、卡前列素、米索前列醇或缩宫素，也没有证据表明在已使用其他止血药物的情况下加用血管加压素能进一步减少失血。
2.3 缩宫素
指南建议：有中等证据表明，缩宫素可减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血（证据强度：B 级；建议强度：中等）。
总结声明：关于缩宫素在腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用的证据仅限于一项低偏倚风险的 RCT。该研究发现，与安慰剂相比，缩宫素减少了腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血量和输血率。
2.4 止血药物
指南建议：有中等证据表明，氨甲环酸不会减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血（证据强度：B 级；建议强度：弱）。
总结声明：基于一项小型 RCT，术中使用氨甲环酸并未减少失血。
三、术中手术干预措施
3.1 术中能量设备
指南分别对超声刀、电外科血管闭合设备及 CO2 激光与超声刀在减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中失血的价值进行了探讨。
指南建议：目前没有足够的证据推荐在腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用某种特定的能量设备来减少失血（证据强度：C 级；建议强度：无推荐）。
总结声明：所有比较这些设备的研究要么是非随机的，要么具有高/严重/极严重偏倚风险，且大多数研究的样本量非常小。
3.2 子宫动脉阻断
指南建议：有中等证据支持在腹腔镜子宫肌瘤切除术中应用子宫动脉阻断术（永久性或临时性）以减少手术失血（证据强度：B 级；建议强度：中等）。
总结声明：纳入荟萃分析的 13 项研究一致发现，腹腔镜子宫肌瘤切除术中应用子宫动脉阻断术显著减少了估计的手术失血量。研究未报告由于这一额外手术步骤导致的并发症增加，且子宫动脉阻断术似乎并未显著改变手术时间。
3.3 子宫动脉阻断术与血管加压素
指南建议：当子宫肌注血管加压素时，不建议再使用子宫动脉阻断术以进一步减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血（证据强度：C 级；建议强度：弱）。
总结声明：当已子宫肌注血管加压素时，子宫动脉阻断术并未显著减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的估计失血量。然而，这一发现仅基于四项观察性研究的荟萃分析，其中仅两项被评为低偏倚风险，且存在高度异质性的问题。
3.4 倒刺缝合线
指南建议：目前没有足够的证据推荐在腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用倒刺缝合线进行子宫切口缝合以减少失血。倒刺缝合线的使用可基于外科医生的判断，主要为了缝合的简便性和缩短手术时间（证据强度：C 级；建议强度：弱）。
总结声明：有弱证据显示，使用倒刺缝合线在腹腔镜子宫肌瘤切除术中减少了失血。然而，失血量的减少幅度（-36.46 mL）临床意义不大。使用倒刺缝合线可能在其他方面有益，如缩短手术时间或缝合的技术简便性，因此可以选择使用。
小结
综上所述，基于目前的证据，本指南支持术前 3 个月给予醋酸亮丙瑞林，术前使用米索前列醇，术中使用肾上腺素、血管加压素、缩宫素和子宫动脉阻断以减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的失血。
作者：欧阳振波
文图来源：参考文献
策划：sober