入职后因既往症理赔遭拒，法院是怎样判的？

中国金融新闻网

2025-03-19 20:12发布于北京中国金融新闻网官方账号

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在购买健康险时，我们常常听说“既往症不保”的说法。那么，什么是既往症？是不是一旦有既往症就无法获得赔付？消费者该如何理解“既往症条款”？

在“3·15”国际消费者权益保护日来临之际，上海金融监管局与上海金融法院联合发布10件金融消费者权益保护典型案例。其中，在“尹某某诉某保险公司人身保险合同纠纷案”中，保险公司以“既往症条款”为由拒绝赔付引发关注。让我们一起看看法院是如何裁判的？

☆尹某某理赔为何受阻？

2020年6月1日，尹某某因体检发现肺部阴影就医并住院检查。尹某某的住院记录记载，其右肺上叶前段及右肺下叶背段存在磨玻璃结节，但未进行手术治疗。自首次发现结节至2021年9月，尹某某遵医嘱先后四次至医院复查，CT诊断报告均显示结节无增大，医院建议定期复查。

2021年10月15日，尹某某入职某公司，并如实告知了患有肺部磨玻璃结节的事实。应公司要求，尹某某再次前往医院复诊，诊疗记录显示结节未增大，亦无其他异常。

2021年至2023年，公司作为投保人，连续为员工购买了团体重疾险，承保人为某保险公司，尹某某为被保险人。保险合同约定：被保险人因本次投保前已患疾病及其并发症导致的重大疾病责任，保险公司不予赔偿。这就是俗称的“既往症条款”。2022年5月10日，尹某某至医院复查，复查结果同前。2023年2月28日，尹某某经诊断，确认患右肺上叶恶性肿瘤（微浸润腺癌），随后入院手术治疗。

术后，尹某某向某保险公司申请理赔，但某保险公司以本次所患重大疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔。尹某某遂诉至法院。

☆法院是如何判的？

上海金融法院认为，案涉“既往症条款”系由投保人某公司与保险公司经自主磋商后订立，合法有效。但某保险公司并未在案涉“既往症条款”中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由某保险公司自行承担。

根据医学通说，结节系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病，其能否构成疾病尚应视结节的具体情况而定。截至确诊前，尹某某的历次就诊记录均显示相关部位的磨玻璃结节无明显变化，无需进行针对性的治疗。某保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立。据此，法院判决保险公司支付尹某某保险金30万元。

☆消费者该如何理解“既往症条款”？

所谓“既往症”，是指被保险人在投保之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。对于不具备专业医学知识的社会公众而言，基于自身的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会有不同的理解。因此，如果保险公司对属于保险合同承保范围的重疾，并未向对方明确何种前兆、异常身体状况或者相关症状及体征属于与各项重疾相关，则该条款属于约定不明。

这一案例为保险公司与消费者敲响了警钟。

对于保险公司而言，一是有条款说明义务。如重疾险合同中约定了格式“既往症免责条款”，保险公司应就该条款向投保人履行提示和明确说明义务。二是有主动询问义务。保险公司应在投保时就被保险人的健康状况等与重疾险承保相关的事项，主动向投保人进行明确、具体的询问，防止发生带病投保。三是要明确条款定义。对于既往症条款中约定的疾病及并发症，应尽量作出明确定义。当援引既往症条款主张免赔时，应确保具有充分证据证明被保险人在投保时已罹患条款约定的疾病或症状。

对于投保人而言，在投保时应当履行如实告知义务。如实告知义务的范围以保险公司询问内容为限，投保人在投保时应遵守诚信原则，回答保险公司提出的相关询问，切忌带病投保。若投保人不当隐瞒实际健康情况，即使投保成功，在保险事故发生后也极有可能被保险公司拒赔。

来源：金融时报客户端
记者：孙榕
编辑：杨致远

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