医脉通导读
医脉通呼吸频道倾力打造“不可轻‘慢’”栏目，聚焦慢阻肺诊疗，拆分、细化诊疗全程，从病理机制到前沿诊断技术，从精准用药到长期管理策略，分步剖析、深度解读。旨在为医生提供系统、前沿、实用的慢阻肺诊疗知识，助力提升专业水平，精准攻克慢阻肺难题，推动呼吸医学高质量发展，守护患者每一次畅快呼吸。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特征是持续的气流受限和进行性呼吸困难。但COPD并非孤立存在，其常与其他多种疾病并存，这些合并症不仅会增加患者的痛苦程度以及治疗难度，还显著影响了患者的预后和生活质量。本次将深入探讨COPD常见合并症的诊断与管理，旨在为临床医生提供全面且实用的参考，以期更好地服务于COPD患者。
上一期，我们分享讨论了COPD的呼吸系统合并症（不可轻“慢” | 盘点慢阻肺的那些合并症（上）——呼吸系统合并症），本期我们继续分享COPD的肺外合并症，包括心血管系统合并症、内分泌系统合并症、肌肉骨骼系统合并症以及神经精神系统合并症等。
COPD是心血管并发症和死亡率的独立危险因素。即使调整了胆固醇、肥胖、吸烟状况和高血压等混杂心血管危险因素后，COPD患者发生心血管事件（包括死亡）的风险也增加了2-3倍。研究表明，仅出现慢性支气管炎的症状就会增加心血管死亡率。
越来越多的证据表明，COPD加重与心血管风险增加有关，其可能原因是由于全身炎症的增加和急性加重期间心脏负荷的增加所驱动。一项研究显示，COPD患者急性加重后的一段时间内，主要心血管不良事件风险增加了4倍，与急性加重前心血管风险无关。
急性冠状动脉综合征（ACS）
心力衰竭（HF）
COPD在心力衰竭患者中的发生率为20%-30%，显著高于普通人群。在PARADIGM-HF试验中，与无COPD的患者相比，合并COPD的患者尽管整体射血分数相似，但症状负担和生活质量更差。COPD对HF具有显著的预后影响，可增加HF的死亡率和住院率。COPD的存在还可能延迟HF的诊断，归因于两种疾病的共享机制和重叠症状。COPD的存在还可对关键诊断检查（如超声心动图）的解释带来问题，因肺气肿引起的过度充气可能导致声学窗口不佳。对于图像质量差的患者，应考虑使用心脏磁共振成像。此外，研究建议在HF患者中更广泛地使用肺功能测试来识别COPD，但在解释时需考虑HF对肺功能测试结果的影响。
心律失常
COPD与心房颤动（AF）风险增加两倍相关。COPD和AF存在多个共同的常见危险因素，此外，COPD还可通过右心室应变引起的心脏功能变化直接促发AF的发生。气流受限的严重程度和低氧血症的程度与AF的发生率密切相关。COPD急性加重与AF风险暂时增加相关，而AF又可触发COPD急性加重。因COPD急性加重住院且有AF病史的患者，院内死亡风险增加。AF的治疗策略在COPD患者中基本不变，但使用电复律或导管消融等节律控制策略的成功率较低。既往认为支气管扩张剂的使用可能引起心律失常，但现有证据支持长效β受体激动剂、长效毒蕈碱受体拮抗剂和ICS在COPD患者中具有可接受的安全性，但临床上在处方短效β受体激动剂和茶碱时仍需谨慎。
骨质疏松症
骨质疏松症是COPD的重要系统性合并症，两者共享多个危险因素，包括高龄、吸烟、体力活动不足、低体重指数（BMI）、肌肉减少症、系统性炎症和长期使用糖皮质激素等。肺气肿是低骨密度（BMD）的强烈预测因子，独立于气流受限和其他骨质疏松性骨折，表明两者之间存在潜在的机制联系。
此外，ICS、OCS的应用是骨质疏松最常见的医源性原因，OCS的使用（累积1g）便会降低脊柱BMD，ICS对BMD的影响呈剂量依赖性。而且骨质疏松所引起的骨折还会进一步加重COPD患者不良预后，每次椎体压缩性骨折都可引起9%左右的肺活量下降，肋骨骨折所引起的排尿困难以及通气不足相关疼痛还有诱发COPD急性加重
评估与诊断：使用双能X线吸收法（DEXA）扫描测量骨密度是诊断骨质疏松症的金标准。然而，DEXA不能检测骨的微观结构变化，因此单独的骨密度并不能可靠地预测骨质疏松性骨折。WHO开发的FRAX评分算法用于估计患者10年骨折概率，但在中重度COPD患者中，FRAX评分和骨密度均不能预测椎体压缩性骨折，这突显了对疾病特异性骨折预测算法的需求。
治疗管理：钙和维生素D补充剂是一线治疗方法。指南建议50岁以上人群每天至少摄入1200毫克钙和800国际单位维生素D，Meta分析发现，其可降低所有类型骨折的风险12%，并减少骨质流失率。对于糖皮质激素诱导的骨质疏松症，建议早期进行抗吸收治疗，包括双膦酸盐、特立帕肽等药物。
营养不良和骨骼肌功能障碍
营养支持：营养支持可改善体重、肌肉力量、生活质量和步行距离，但对肺功能无改善作用。建议采用多模式治疗，包括营养支持和通过肺康复进行运动训练。
运动训练：运动训练是目前治疗COPD患者骨骼肌功能障碍的最佳干预措施，包括耐力和力量训练。最新指南强调，即使在疾病早期阶段，也能看到肺康复的益处。在急性加重后进行肺康复的重要性也不容忽视，有充分证据表明其可改善运动耐受性、减轻症状负担并降低再住院率。
其他治疗：神经肌肉电刺激可作为改善肌肉力量和运动能力的替代方法，尤其适用于无法参与传统肺康复的患者。吸气肌训练（IMT）通过在呼吸时增加阻力来增强膈肌和肋间肌，尽管其在改善呼吸困难或运动能力方面效果不一致，但对于无法完成传统肺康复计划的患者可能具有一定的应用价值。
胃食管反流病
胃食管反流病（GORD）在普通人群中发病率较高，当其与COPD共存时，会产生一系列影响。GORD是COPD急性加重的重要风险因素，报告反流症状的患者急性加重风险增加1.7倍。一项研究发现，这种增加的风险仅出现在未接受质子泵抑制剂（PPI）治疗的患者中，提示这些药物可能在预防急性加重中发挥作用。另一项小型研究提示，PPIs可能降低无GORD的COPD患者急性加重的风险，但由于试验数据有限，目前不常规推荐使用。
糖尿病
焦虑和抑郁
与正常人群和其他慢性疾病患者相比，COPD患者的焦虑和抑郁发生率更高。合并抑郁和焦虑与更高的急性加重率和再住院率相关。一项研究指出，在急性住院期间，焦虑患者尽管生理参数较轻，但呼吸困难评分更差。抑郁在这一患者群体中较为常见，并已被证明具有负面预后影响。
筛查与诊断：目前尚无针对COPD患者焦虑或抑郁的最适筛查工具共识。尽管呼吸疾病焦虑量表（AIR）和简短抑郁评估表（BASDEC）是为COPD患者设计的筛查工具，但由于其在临床实践中的实用性存在模糊性，GOLD并不倡导其常规使用。
衰弱
COPD是一种老年性疾病，因此合并认知障碍和衰弱较为常见。衰弱是一种复杂的综合征，以生理储备丧失和对不良健康结果的易感性增加为特征。一项荟萃分析发现，衰弱和前衰弱是COPD患者全因死亡率的预测因子，即使在调整混杂因素后也是如此。
欧洲呼吸学会关于COPD中衰弱管理的声明强调了多学科方法的重要性。声明建议使用综合老年评估模型，并采用包括康复、营养、减少多种药物使用以及心理和社会支持在内的治疗策略。
本文全面阐述了与COPD相关的多种合并症。吸烟和高龄是COPD及其许多合并症公认的风险因素，但COPD与各合并症之间的关联不止于此。越来越多的证据表明，系统性炎症在这些疾病过程的病理生理学中起着关键作用。COPD确实是一种多系统疾病，这些合并症的累积效应在患者中具有“破坏性”，对死亡率、急性加重率、症状负担和总体生活质量产生不利影响。
在COPD存在的情况下，合并症的诊断较为困难，主要是由于症状的重叠以及在COPD共存的时常规诊断测试结果的解释较为困难。但在治疗管理方面，COPD的存在通常不会显著改变大多数常见合并症的管理策略。因此，临床医生必须保持高度的临床怀疑，以确保早期诊断和管理。
参考文献：
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