理念探讨：呼吸道感染用抗生素对「咳嗽症状」的实际获益究竟如何？

首先需鉴别呼吸道感染病原体类型，如细菌、病毒等。观察患者是否有发烧症状，并结合实验室检查指标综合判断。细菌感染通常表现为白细胞和中性粒细胞增高，以及 C 反应蛋白（CRP）上升；而病毒感染这些指标往往不高或偏低。若确认为细菌感染，才会考虑使用抗生素治疗。对于上呼吸道感染的咳嗽患者，不推荐常规使用抗菌药物，因为抗菌药物无法缩短病程或减轻症状，且可能出现不良反应^[2-3]。

观察患者的咳嗽情况，特别是咳痰的量、颜色和性状。若痰液呈脓性、黄痰或黄白色痰，往往提示细菌感染，可作为细菌性呼吸道感染的参考^[2]。

考虑患者是否患有基础疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张或慢性鼻窦炎等，这些患者出现发热、咳嗽伴黄脓痰等症状时，更倾向于考虑细菌感染，从而使用抗菌药物^[2-3]。其次，对于无基础疾病、仅表现为单纯咳嗽或少许咳痰的患者，通常考虑为病毒感染，采取支持性和对症治疗。

对于不同的疾病，抗生素的治疗的指征稍有差别。对于咳黄脓痰的急性气管-支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗。慢阻肺、哮喘或支气管扩张等慢性病有细菌感染证据：如咳脓性痰或外周血白细胞或 C 反应蛋白增高或 CT 胸片新发肺炎者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用 β-内酰胺类、喹诺酮类或大环内酯类等口服抗菌药物^[2-3]。

绝大多数慢性咳嗽病因与感染无关，也不需要抗感染治疗，因此经验治疗时应避免滥用抗菌药物。少数伴咳脓痰或流脓鼻涕的慢性咳嗽患者，需要考虑迁延性细菌感染性支气管炎或鼻窦炎，建议使用抗菌药物治疗^[2-3]。对于重度支气管扩张症患者，当静脉滴注抗菌药物治疗可能有助于减轻咳嗽症状、避免急性加重时，会考虑使用。

咳嗽作为呼吸道感染的常见症状，其病因多样，不仅限于感染，还包括过敏、感染后咳嗽、异物、结核甚至肿瘤等。因此，对咳嗽的诊断需谨慎，鉴别诊断尤为重要。抗生素主要作用是控制感染，而非直接缓解咳嗽。因此，在治疗咳嗽时，不能单纯依赖抗生素，而应综合考虑患者的具体情况，制定个体化的治疗方案^[2-3]。

当前研究结论与临床观察相符，多数患者通过对症治疗即可缓解症状，无需使用抗生素。滥用抗生素可能导致不良反应，如抗菌药物相关性腹泻或过敏等。临床医生应更加谨慎地使用抗生素，从而减少抗生素耐药性和患者潜在的不良反应^[1]。

细菌感染治疗需根据病程、症状和基础疾病等因素综合分析选择合适的抗菌药物。对于无需抗生素的患者，应针对发热、咳嗽等症状，采用其他合理的治疗药物^[2]。

向患者普及呼吸道感染的自然病程和抗生素作用也至关重要。患者往往对抗生素抱有不切实际的期望，认为它可以迅速治愈咳嗽，而实际上抗生素的效果可能并不如预期。通过提高患者对抗生素作用的认识，可以帮助他们理解何时需要抗生素，从而降低对抗生素的不合理需求^[2]。

临床实践中，应综合考虑患者的具体症状、病情严重程度和病原体类型。对于轻度至中度感染，如果判断病毒可能大，不需要立即开具抗生素，可以先观察病情发展，采取对症治疗措施。在决定是否使用抗生素时，临床需要更加严格地遵循抗生素使用指南，结合患者的临床症状、实验室检查结果以及药敏试验结果等，做出更加科学的决策^[2]。

首先，对呼吸道感染患者咳嗽的严重性和持续时间进行全面评估是制定治疗计划的基础。临床实践中应详细询问呼吸道感染患者咳嗽的持续时间（急性、亚急性或慢性）、性质（干咳或湿咳）以及伴随症状（如咳痰、喘息等）。这些信息有助于确定咳嗽的可能病因，同时，推荐进行血嗜酸细胞、血清 IgE、肺功能、呼出气氧化氮等检查，以判断是否为过敏性咳嗽，并为后续治疗提供指导^[2]。

针对咳嗽的病因进行治疗是根本。对于呼吸道感染患者的咳嗽症状，建议采取对症支持治疗，而非依赖抗生素。针对高反应性咳嗽，推荐使用镇咳药物如右美沙芬并结合减充血剂、抗组胺药物如扑尔敏、氯雷他定等，以缓解咳嗽症状^[2]。

在选择和使用镇咳药物时，应根据咳嗽的严重程度和性质来合理选择。中枢性镇咳药适用于剧烈干咳。此外，对于湿咳或伴有咳痰的患者，祛痰药物可以帮助提高咳嗽对气道分泌物的清除效率，痰咳不畅的患者，推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，以减轻气道刺激。对于合并真菌感染的痰黏患者，需在检测证实后加用抗真菌药物^[2]。

感染后咳嗽症状显著的患者，可短期使用镇咳药、抗组胺药和减充血剂如美敏伪麻溶液^[2]。复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有效，应用复方甲氧那明胶囊治疗感染后咳嗽，总有效率为 95.7%，可缓解患者咳嗽症状，减少不良反应发生^[4]。

复方甲氧那明胶囊具有止咳、解痉、平喘、抗组胺、促痰等多种功效，在应对呼吸道感染引发的咳嗽症状时，应用复方甲氧那明胶囊与左氧氟沙星联合治疗方案，临床控制率可高达 95.2%，且治疗后患者日间/夜间咳嗽症状、咳痰症状积分显著降低^[5]。

在制定呼吸道感染患者的个体化治疗方案时，会根据患者是否存在基础疾病、高热、咳嗽黄痰及肺部湿性啰音等症状来判断是否存在细菌感染。若症状明显，会根据常见病原体选择抗菌药物，如喹诺酮类、阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素。若症状不明显，则以抗组胺药物及镇咳药物的对症治疗为主^[2-3]。

在制定呼吸道感染患者的个体化治疗方案时，需要评估感染病原体和感染程度。对于抗生素的使用，会根据病原体的不同（如细菌、病毒、支原体等）来选择合适的药物，同时，会考虑咳嗽症状的严重程度和并发症，采取对症支持治疗^[2]。

首先，要考虑细菌性感染的证据，若缺乏明确的细菌感染证据（例如咳黄脓痰、外周血白细胞增高等），则不推荐常规使用抗生素，因为这类感染多由病毒引起，抗生素对病毒无效。此时，更倾向于对症处理，并密切观察病情变化^[3]。

对于迁延性细菌性支气管炎和迁延性感染性支气管炎的患者，由于病程迁延，细菌在支气管内不能被及时有效清除，因此抗感染治疗是关键。然而，由于这类患者往往存在细菌耐药或抗感染疗效不佳的问题，所以在选择抗生素时需要特别谨慎，应根据药敏试验结果选用敏感的抗生素。同时，为了更准确地了解感染的细菌类型，我会进行相关的细菌培养及进一步的检查。此外，考虑到病程的迁延性，治疗时间可能需要适当延长，如进行 1～2 周甚至更长时间的抗感染治疗，以确保细菌被彻底清除，避免病情反复^[3,6]。

在决策过程中，还需要考虑患者的具体病情和个体差异。例如，患者的年龄、体质、过敏史以及是否存在基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张）等都可能影响抗生素的选择和剂量。这些基础疾病往往增加感染的风险，因此在选择抗生素时要根据该类疾病病原流行病学数据，选择能覆盖主要病原的广谱抗菌药物如左氧氟沙星等经验治疗。此外，经济和社会因素也是不可忽视的考虑点，如抗生素的使用会增加患者的经济负担，同时过度使用抗生素还会诱导耐药菌产生和流行，对整个社会产生负面影响^[3]。

关于抗生素使用的正确认识，应教育患者明确抗生素的适应症。抗生素主要用于治疗细菌感染，而非病毒感染（如普通感冒和流感）。咳嗽是这些病毒感染的常见症状，抗生素对其无效^[2]。

要强调滥用抗生素的危害，抗菌药物滥用会带来多重危害，包括患者耐药性的产生、副作用的出现以及国家层面细菌耐药性的增加^[3]。为教育患者关于抗生素使用的正确认识，应强调其仅应在医生指导下使用，避免自行购买和滥用。

教育患者正确认识抗生素使用，强调多数急性咳嗽与病毒感染有关，无需抗生素，可对症处理如使用止咳药。推荐患者进行进一步诊断，如检查血嗜酸细胞、CRP、lgE、肺功能、胸部 CT 等，以明确病因，排除过敏性咳嗽、胃食管反流性咳嗽或其他疾病。同时，可以提供替代治疗方案，如推荐患者使用避免刺激胃酸食物或过敏原、咳嗽训练等非药物治疗和对症治疗，以缓解咳嗽症状^[3]。

应教育患者区分急性、亚急性和慢性咳嗽的不同，以及它们可能的病因。这有助于患者更好地理解自己的病情，并接受适当的治疗。根据病程、症状严重程度和伴随症状，判断咳嗽类型和可能病因，针对性治疗。例如，对于急性咳嗽，推荐对症治疗；对于慢性咳嗽，推荐基于病因的诊断和治疗。同时，鼓励患者记录咳嗽的频率、严重程度和影响因素，这有助于医生更准确地评估病情，并调整治疗方案^[3]。

此外，还应教育患者提升自身免疫力，强调生活习惯的重要性。建议广泛宣传预防措施，如冬季前接种疫苗、日常体育锻炼和保持饮食平衡等，以增强体质。避免吸烟、减少暴露于有害气体和颗粒物、保持健康的生活方式等，这些都有助于减少咳嗽症状的发生和加重。倡导科普教育，让患者理解如感冒等常见呼吸道感染，往往通过休息和多喝水等即可康复，帮助患者树立正确健康观念^[3]。

（排序不分先后，按名字首字母拼音排序）

陈彦凡

医学博士，主任医师，硕士生导师

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程兆忠

主任医师、教授、博士生导师

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顾宇彤

复旦大学附属中山医院主任医师

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吴晓虹

主任医师，医学博士

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余莉

医学博士，副教授，博导

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