主动脉夹层术后黄曲霉菌引起肺部感染，支气管镜下表现？病死率达50%-100%，哪些危险因素增加感染风险？

1.基本信息：患者男性，53岁，因腹痛10余小时入院。

2.临床表现：患者无明显诱因腹痛，主要为脐周疼痛，呈持续性绞痛，安静休息后未见明显缓解，伴恶心、干呕，于当地医院行心电图提示“急性心肌梗死”，遂立即于当地市区医院就诊，就诊期间患者诉胸闷，完善肌钙蛋白0.024 ng/mL、肌红蛋白78.93 ng/mL、B型钠尿肽前体65.32 pg/mL，未见明显异常。心电图提示v1-v3导联ST段呈心梗样上抬改变，T波改变。肺动脉CTA（2024-9-13）：主动脉夹层，累及升主动脉、头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉，向下累及至腹主动脉下段，现患者为求进一步治疗，遂由当地市医院120转至四川省人民医院，入院后完善D-二聚体（DD）64.00 mg/LFEU，急诊以“主动脉夹层形成”收入。自患病以来，患者精神、睡眠差，未进食，小便正常，未解大便，体重无明显变化。

3.既往史：既往有高血压病史，平素血压控制不详，余无特殊。

4.查体：T：36.2℃，P：87次/分，R：20次/分BP：107/62mmHg，神志清楚，精神差，全身皮肤巩膜无黄染，双瞳等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。生理反射存在，病理反射未引出。

5.初步诊断：①主动脉夹层形成②高血压。

9.13日：患者入院予以充分镇静镇痛抗应激，艾司洛尔控制心室率，雷尼替丁抑酸护胃等对症治疗。

9.14：患者在全麻体外循坏下行全弓置换术+降主支架置入+Cabrol+左心耳结扎+临时起搏导线置入术。

9.16：患者T：37.2℃，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音。完善床旁胸部X片（图1），显示胸廓对称，纵膈居中；较15日双肺纹理增多、双肺散在少许片絮影，炎性改变？

CT示：患者左下肢动脉血管闭塞，需给予抗凝治疗，但患者PLT低（24×109/L），可能出现颅内出血以及消化道出血情况。

图1 床旁胸部X片

9.17：患者T：37.4℃，白细胞计数15.9×10^9/L，红细胞计数2.74×10^12/L，血红蛋白量82 g/L，血小板计数49×10^9/L，超敏C反应蛋白115.04 mg/L。尿素15.33 mmol/L，尿素/肌酐65.35，葡萄糖8.69 mmol/L，尿酸198μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶1460 U/L，丙氨酸氨基转移酶1232 U/L，总胆红素46μmol/L，B型钠尿肽前体11360 pg/mL，高敏肌钙蛋白T10973 ng/L，肌红蛋白9986 ng/mL，肌酸激酶70.1 ng/mL，白介素6190.00 pg/mL，降钙素原17.00 ng/mL。输注400ml新鲜冰冻血浆、血小板。左下肢动脉血栓，给予肝素抗凝治疗，入科后少尿，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）改善内环境，舒普深抗感染治疗。

9.20：患者T：37.2℃，行纤维支气管镜检查，如图2，镜下见大量白色及淡黄色絮状物覆盖支气管壁，疑似曲霉菌感染，结合患者目前仍有反复发热，降钙素原32.70 ng/mL,白细胞计数16.5×10^9/L,超敏C反应蛋白185.64mg/L，使用伏立康唑 200mg q12h po（首剂400mg q12）

图2 支气管壁上大量疑似曲霉物

9.21：患者T：37.2℃。实验室结果反馈：真菌细胞壁（1，3）β-D葡聚糖实验：<10pg/ml（参考值：<60pg/ml）；曲霉菌细胞壁半乳甘露聚糖实验：阳性；结合患者目前仍有发热且肠道功能差，故改用伏立康唑0.2 g静滴q12h继续抗真菌治疗。

9.24：患者今日在利多卡因局麻下经鼻行床旁纤支镜检查，镜下见：声门活动正常，大气道光滑，隆突光滑，左右主支气管开口正常，双肺各主支气管管腔处可见散在分布黄白色假膜，部分灰白色菌落，取痰做培养，双肺下叶给予适当支气管灌洗，灌洗后未见气道充血水肿。加用两性霉素5mg雾化bid对症。

患者预后差，术中术后循环差，四肢缺血发绀，截肢可能性大，死亡风险大，反复告知病情。家属综合考虑，放弃治疗，病人出院。

9.20日行送检支气管肺泡灌洗液，直接涂片采用荧光染色镜检，镜下可见顶囊结构微生物（图3）。

图3 荧光染色,×400

（图片来源 四川省人民医院肖代雯老师）

接种沙氏培养基（SAPG）分别进行28℃、35℃培养。经过3-5天培养，28℃平板上形成棉毛状、表面呈黄绿色菌落（图4、5）。

图4  SAPG，28℃，3天

图5  SAPG，28℃，5天

采用透明胶带法对菌落进行乳酸酚棉蓝染色，镜下可见梗茎内有颗粒，靠近顶囊处有小刺，小梗单层或双层同时并存于一个顶囊上，布满顶囊表面。分生孢子呈球形，粗糙分生孢子链呈放射状（图6）。

图6乳酸酚棉蓝染色，×400

（图片来源 四川省人民医院肖代雯老师）

将菌落进行质谱鉴定（VITEK MS），结果为黄曲霉/米曲霉（图7）。

图7 VITEK MS

由于质谱仪不能区分两者，将支气管肺泡灌洗液进行病原微生物高通量基因测序（NGS）（图8），最终鉴定结果为黄曲霉。

图8 病原微生物高通量基因测序（NGS）

曲霉菌为条件致病菌，广范分布在土壤、空气等自然环境中。感染的危险因素包括免疫功能低下、恶性血液病、实体器官移植、长期使用抗菌素，环境污染和特殊职业环境也可能增加感染风险[1]。该患者结合外院肺主动脉CTA提示：“主动脉夹层累及升主动脉至腹主动脉下段”诊断为主动脉夹层StanfordA型，且有插管等侵入性操作术中植入支架、术后免疫力低下等危险因素增加了该菌的感染风险。

侵袭性曲霉病（IPA）通常发生于免疫功能严重低下的患者。怀疑为IPA时应进行胸部CT，早期表现为肺结节样变，周围环绕分布有低密度磨玻璃影，称为晕轮症，疾病晚期结节周围组织坏死吸收形成含气空腔，可见典型的空气新月征。（10%以上的患者早期胸部X线检查无异常）。实验室检查：半乳甘露聚糖（GM试验）是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分，当机体感染曲霉菌后，随着菌丝生长，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放出来，是最早释放的抗原，可以通过酶联免疫吸附试验在血清及肺泡灌洗液等中检测到，肺泡灌洗液比血清GM实验的特异度更高[2]。(1、3)-β-D葡聚糖（G试验）是曲霉菌细胞壁上一种主要的多聚糖，可以通过色谱分析而检测，是除接合菌和隐球菌外真菌特异的组分。另外全血或血清PCR能特异性扩增曲霉菌DNA，同时进行诊断和鉴定，不受抗生素治疗、患者人群等影响，具有较高的灵敏度和特异度，是IPA早期诊断中具有较好前景的诊断技术[3]。有报道指出，伊曲康唑不作为IPA的一线治疗药物，但可用于IPA的预防治疗[1]。

唑类抗真菌药物中作为代表药物的有伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、艾莎康唑等。首选治疗：伏立康唑。备选治疗：硫酸艾莎康唑。对唑类耐药的侵袭性曲霉菌病，多数专家建议改两性霉素B脂质体或联合伏立康唑+棘白菌素类[4]。

曲霉菌属于真菌界、子囊菌门、子囊菌亚门、散囊菌纲、散囊菌亚纲、散囊菌目、发菌科；曲霉菌为分隔菌丝，直径为3～6um，菌丝通常呈45℃角二叉分枝。曲霉属在自然界中广泛存在，大约有600余种，现已发现至少48种具有致病性，其中，临床常见的曲霉菌为烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和杂色曲霉。曲霉菌为条件致病菌，广范分布在土壤、空气等自然环境中，常引起干细胞移植、实体器官移植和大剂量化疗者感染。主要侵犯支气管和肺，还可感染皮肤、耳和眼等器官[5]。

侵袭性曲霉菌病（IPA）特别是肺部曲霉菌感染多发生在有严重基础疾病的患者，预后差，病死率达50%-100%[6]。所以，预防和积极治疗也就显得尤为重要。平时，我们应减少高危患者曲霉菌的暴露、严格消毒、尽可能减少各种诱因以及预防性治疗，以期达到减少曲霉菌感染的目标。