随着经济社会发展，物质生活极大丰富，生活方式也在不断改变，2型糖尿病（T2DM）的发病率越来越高，且合并肥胖、高血压、心血管疾病等慢性疾病患者比例增加，需要临床对患者进行综合管理。
T2DM病理生理机制复杂，降糖药物通过作用于不同的靶点发挥作用[1]。目前所有降糖药的作用机制均有其局限性，联合机制互补的药物具有更大治疗优势，不仅可以优化血糖控制方案，提高血糖达标率，还可以减少药物不良反应，提高患者依从性[2,3]。
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）注射液两种药物的联合制剂，可覆盖T2DM多重发病机制。我们报道1例在广东省第二中医院内分泌就诊的T2DM患者，口服降糖药血糖控制不佳，经住院短期胰岛素强化治疗，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗取得良好效果，供临床参考。
硕士研究生，副主任医师，高级运动处方咨询师，国家公共营养师
社会职务：中华医学会糖尿病学分会糖尿病分会青年委员、中华中医药学会基层糖尿病管理专家指导委员会委员、广东省健康管理学会甲状腺病学专业委员会委员、广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会委员、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会肥胖专业委员会委员、广东省保健协会药食同源产业转化分会委员、广东省基层医药中西医糖尿病学会委员、广州市中医药内分泌代谢委员会委员、广东省医药质量管理协会糖尿病与内分泌专业委员会委员等
擅长：专注于擅长糖尿病及相关并发症、甲状腺相关疾病的中西医结合诊疗。在甲状腺结节的恶性风险评估方面有独到经验，善于融合现代营养学理念及中医药食同源概念，制定个体化食疗、运动方案以协助糖尿病、代谢综合征、痛风等内分泌代谢疾病的诊疗。
个人介绍：毕业于广州中医药大学中西医结合（七年制）内分泌专业方向，师从广东省中医院内分泌科魏华主任（国医大师路志正弟子）， 2019年在卫生部中日友好医院内分泌科进修内分泌少见病诊疗及甲状腺结节穿刺技术。一直从事糖尿病及其并发症、甲状腺疾病等内分泌疾病的中西医诊治；在甲状腺结节的恶性风险评估方面有独到经验，善于融合现代营养学理念及中医药食同源概念，制定个体化食疗、运动方案以协助糖尿病、代谢综合征、痛风等内分泌代谢疾病的诊疗。
患者，女，72岁，因“发现血糖升高3年，口干多饮3月”入院。患者3年前体检发现空腹血糖12mmol/L，无三多一少症状，于外院完善检查诊断为T2DM，予甘精胰岛素26U联合口服二甲双胍500mg tid治疗，未监测血糖。近3月因口干多饮明显，自测空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2h血糖波动在12-20mmol/L。患者自觉口干多饮，每日饮水量达4000mL，无视物模糊，无肢体麻木，无泡沫尿，无恶心呕吐，无间歇性跛行，纳佳眠可，二便调。发病以来体重增加5kg。既往高血压3级病史，服用奥美沙坦酯、富马索比索洛尔治疗中，血压波动在120-160/88-110mmHg；冠心病病史，服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙治疗中。家族史、个人史、婚育史无特殊。
查体：血压148/96mmHg，心率86次/分，身高155cm，体重72kg，体重指数29.97kg/㎡，腰围95cm。余心肺腹查体无异常。双下肢触觉、温度觉、震动觉正常，10g尼龙丝试验阴性。
实验室检查：（1）常规检查：尿常规：尿白细胞2+，尿糖3+，尿酮体阴性，尿蛋白阴性。生化：葡萄糖：21.7mmol//L；总胆固醇（TC）4.84mmol/L，甘油三酯（TG）2.06mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.78mmol/L。血常规、肝肾功能、甲状腺功能、皮质醇、醛固酮未见异常。（2）糖尿病相关检查：糖化血红蛋白9.7%（4.2%-6.1%）,尿白蛋白肌酐比16.0mg/g（≤30mg/g），糖尿病自身抗体三项均为阴性。空腹C肽1.95μg/L，正常餐后2hC肽3.9μg/L。（3）影像学检查：腹部超声提示轻度脂肪肝；颈动脉超声提示颈动脉硬化伴斑块形成。
根据患者病史及辅助检查，明确诊断为 T2DM，高血压3级（很高危），肥胖症。入院后，降糖治疗方面予胰岛素泵强化治疗，经胰岛素泵强化治疗后，根据胰岛素泵基础率，调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 20剂量单位（1次/d）起始（胰岛素泵基础率 26 U时，患者空腹血糖偏低，故予调整德谷胰岛素利拉鲁肽起始剂量为 20剂量单位）。患者无明显胃肠道反应，后根据血糖调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位（1次/d），葡萄糖在目标范围内时间>70%，出院。患者住院的药物治疗方案及血糖监测结果见表1。
出院后门诊随访，调整药量。出院1周，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液减量至14剂量单位（1次/d），测空腹和早餐后2h血糖分别为5.6和7.2mmol/L；出院1个月，继续维持此剂量，测早餐前和午餐后2h血糖分别为5.7和6.8mmol/L。出院2个月，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液减量至12剂量单位（1次/d），测空腹和早餐后2h血糖分别为5.2和6.4mmol/L。出院3个月，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液减量至10剂量单位（1次/d），测早餐前和午餐后2h血糖分别为5.8和6.4mmol/L；出院5个月，继续维持此剂量，测空腹和早餐后2h血糖分别为5.1和6.2mmol/L。
治疗期间，患者血糖控制良好，未出现明显胃肠道不适，无低血糖，出院 3 个月后即停用降压药物奥美沙坦酯，血压控制良好，体重、腰围均明显减少（表2）。
表1：患者住院期间的药物治疗方案及血糖监测结果
表2：患者入院及随访的相关代谢指标变化情况
图1：住院期间动态血糖图谱
T2DM是一种进展性疾病，随着病程的进展，胰岛功能进一步下降，血糖逐渐升高，控制血糖的治疗强度也应随之加强。对已诊断的T2DM患者，经降糖药治疗后糖化血红蛋白>9.0%，《中国2型糖尿病防治指南》建议给予胰岛素强化治疗。强化治疗后的序贯方案应充分考虑患者年龄、病程、胰岛功能、血糖特点、个体化血糖控制目标、低血糖风险、患者依从性、心血管疾病危险因素等进行综合判断[4]。
本病例患者为基础胰岛素联合口服降糖药治疗血糖控制不佳的老年T2DM患者，病程3年，胰岛功能受损，合并肥胖、高血压、冠心病、肥胖。考虑患者老年人，为心血管风险高危人群，对低血糖耐受力差，且有控制体重需求，入院强化治疗后调整院外序贯方案时应考虑以下几方面：1、安全性和有效性2、体重及心血管获益3、简便性和依从性。故序贯方案调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，在减少胰岛素用量、无明显胃肠道反应的前提下，血糖安全、平稳达标，动态血糖提示血糖目标范围内时间＞70%，心血管风险标志物明显改善，LDL-C降低，降压药用量减少，血压控制良好，体重及腰围均明显下降，患者依从性好。
2024年ADA指南里面指出，对于未达到个体化治疗目标的患者，治疗方案调整不应延迟，T2DM患者若已使用胰岛素，推荐联合GLP-1RA治疗，以获得更好的降糖疗效，以及体重和低血糖方面的获益[5]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1 RA两种药物的联合制剂。
（1）德谷胰岛素利拉鲁肽注射液降糖的有效性和安全性：T2DM的发病机制复杂，β细胞功能缺陷及胰岛素抵抗是其核心病理机制。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液中的德谷胰岛素可以外源性补充基础胰岛素，减少肝糖原的输出，主要针对空腹血糖，利拉鲁肽通过调节餐时胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗等多途径控制血糖，二者的联合直击T2DM发病核心，同时多途径覆盖T2DM多重病理生理机制，同时覆盖空腹血糖及餐后血糖，协同降糖[6]。DUAL系列研究评估了既往使用口服降糖药、基础胰岛素或GLP-1RA治疗血糖控制不佳T2DM患者起始或转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的有效性和安全性。DUAL Ⅴ研究中将甘精胰岛素联合二甲双胍治疗血糖不达标的患者，随机转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合二甲双胍治疗后，糖化血红蛋白可以在基线水平下降1.8%，糖化血红蛋白达标人群比例更高[7]；DUAL Ⅱ研究则发现，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与德谷胰岛素分别联合二甲双胍时，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组的糖化血红蛋白降幅可达到1.9%，明显优于德谷胰岛素组，同时胰岛素用量更少，体重获益更多[8]。有研究认为，对于口服降糖药或基础胰岛素治疗失效的T2DM患者，早期进行基础胰岛素GLP-1RA联合治疗血糖控制更佳[9,10]。对于口服降糖药治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者，与起始基础胰岛素相比，起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗具有更持久的降糖效果[5]，还能降低血糖波动幅度，实现平稳降糖[11]。DUAL系列研究还观察到德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与甘精胰岛素联合门冬胰岛素方案相比，降糖疗效相当，低血糖风险小[12]。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》也指出，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应[4]。
本病例患者入院前使用甘精胰岛素注射液联合二甲双胍治疗，血糖控制不佳（糖化血红蛋白9.7%），强化治疗后，根据DUAL系列研究证据、2024ADA指南[5]及《基础胰岛素/胰升糖素样肽1受体激动剂复方制剂用于治疗2型糖尿病的临床专家建议》[13]，优先选择了基础胰岛素与GLP-1RA的复方制剂，即德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，调整方案后，患者胰岛素用量较前减少60%，血糖控制达标，动态血糖提示血糖目标范围内时间＞70%，未发生低血糖，实现有效、安全降糖。
（2）德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的体重及心血管获益：心血管结局研究结果显示，利拉鲁肽具有明确的心血管获益，而DUAL系列研究发现，相较于胰岛素治疗，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液还能改善心血管风险标志物，降低收缩压、LDL-C水平[12,14]。故不排除德谷胰岛素利拉鲁肽注射液改善血压、血脂等心血管危险因素可能与其中的利拉鲁肽成分相关。DUAL系列研究显示，相较于基础胰岛素，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗具有体重获益，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗实现糖化血红蛋白<7%且无体重增加的患者比例显著高于基础胰岛素组[7,8,15-19]。
患者形体肥胖，使用甘精胰岛素注射液联合口服药治疗后体重增加明显，合并高血压、冠心病，血压控制未达标，为心血管疾病高危人群，调整方案时选择体重及心血管双重获益的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，出院5月后，患者体重减少7kg，腰围减少，心血管风险标志物明显改善，LDL-C降低，降压药物用量减少，血压控制良好，实现了体重及心血管获益。
（3）德谷胰岛素利拉鲁肽注射液使用简便，提高患者用药依从性：无论是制剂中、皮下还是在各靶器官和组织，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液中的德谷胰岛素/利拉鲁肽组分保持稳定，相互独立，互不干扰，保持各自药代学和药效学特征，与单独注射时相当，每天1针注射，实现双组分用药，空腹、餐后血糖双控制，用药时间灵活，其剂量调整遵循个体化的原则，根据空腹血糖水平进行剂量调整，简单易行，极大的提高了患者用药的依从性。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可与现有除二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）之外的多种口服降糖药联用，为临床治疗方案提供更多的选择[20]。
本病例患者为老年患者，用药依从性差，用药依从性直接影响降糖方案的执行及降糖疗效。德谷胰岛素利拉鲁肽每天1次注射液，用药时间灵活，调整该治疗方案后患者可自行操作，生活、社交影响小，用药依从性良好。
综上，对于T2DM血糖控制不佳，特别是合并超重/肥胖、心血管疾病高危因素患者，由原方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液不仅可以提供更有效、更安全、更简便的治疗方案，同时可以给患者带来更好的体重管理和心血管获益，是临床控糖的又一利器。
本文通过一例72岁老年T2DM患者的临床诊疗实践，系统探讨了德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在基础胰岛素联合口服药控糖失效患者中的转化治疗价值。病例选择具有典型性：患者兼具高龄、肥胖、心血管高危因素及多重并发症，精准折射出当前糖尿病综合管理的临床挑战。作者以循证医学为纲，结合2024年ADA指南与DUAL系列研究，论证了该复方制剂通过双机制协同降糖、改善代谢指标及提升用药依从性的三重优势，为复杂糖尿病患者的个体化治疗提供了生动范本。
值得肯定的是，文章突破传统病例报告局限于疗效描述的窠臼，创新性地将动态血糖监测数据与代谢指标变化可视化呈现，通过剂量递减过程中血糖、体重、血压等指标的动态关联，直观展现治疗方案的渐进优化过程。在讨论部分，作者从病理机制、循证证据、指南共识三维度构建论证体系，特别是对心血管风险标志物改善与体重获益的机制剖析，凸显了GLP-1RA类药物在代谢综合管理中的独特价值。此外，针对老年患者依从性难题提出的"每日1针"简化方案，体现了临床诊疗中人文关怀与科学决策的有机融合。
若能在后续研究中延长随访周期，补充生活质量评估及经济学效益分析，将更全面揭示该疗法的长期价值。但瑕不掩瑜，本文通过典型病例印证了《中国2型糖尿病防治指南》的推荐路径，为临床工作者处理复杂糖尿病提供了兼具创新性与实操性的解决方案，其展现的"机制互补、多重获益"治疗理念，对慢性病管理模式的优化具有重要启示意义。
田园 教授
厦门大学附属中山医院 副主任医师 中华医学会内分泌学分会福建省罕见病学组委员
福建省医学会内分泌学分会健康教育组委员
厦门市医师协会内分泌代谢分会委员
厦门市医师协会糖尿病医师分会委员
参考文献
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