【述评】重视支气管哮喘的综合评估

医脉通呼吸科

2025-03-17 17:38发布于北京医脉通呼吸科官方账号

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作者：张旻潘亦林包婺平

作者单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科

通信作者：张旻，上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 张旻, 潘亦林, 包婺平. 重视支气管哮喘的综合评估[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(3): 201-204. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241214-00739.

摘要

支气管哮喘（简称哮喘）的评估是优化管理和改善患者预后的核心基础。全面、精准及动态的评估不仅是满足哮喘疾病异质性诊断和治疗需求的重要环节，也是制定个体化治疗方案的关键，更是实现哮喘管理目标的必备条件。近年来，随着研究的深入和技术的进步，哮喘评估方法日益丰富，评估内容涵盖多个维度，包括临床症状控制水平、急性发作和死亡的危险因素、气道2型炎症、过敏状态及诱发因素、药物使用情况及共患疾病等。这些多维度综合性的评估内容为精准化的疾病管理提供了坚实基础。同时，呼吸与危重症医学科的规范化建设及防治哮喘专病能力的持续提高，为提升哮喘综合评估水平提供了强有力的支持。展望未来，随着评估技术的不断创新与完善，优化哮喘综合评估能力将进一步改善患者预后并降低疾病负担。

支气管哮喘（简称哮喘）是最常见的慢性气道疾病之一，患病率高，全球共计约2.6亿哮喘患者 ^［^1 ］。哮喘已成为我国第二大呼吸道疾病，我国肺部健康研究显示，20岁及以上成人哮喘患病率为4.2%，患者数达4 570万 ^［^2 ］，且呈上升趋势。

一、加强支气管哮喘的综合评估对于哮喘管理至关重要

哮喘的异质性、个体化治疗的需求以及哮喘管理目标的延伸均强调哮喘评估的重要性。首先，不同患者在病理生理机制、临床表现、疾病进程和治疗反应等方面差异显著，因此，基于异质性的全面评估才能够反映患者的实际病情，避免单一指标导致的片面性。其次，随着治疗手段的不断发展，哮喘治疗正从以吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）为核心的传统治疗逐步向基于表型或内型的精准治疗发展，同时也从单纯症状控制进入到兼顾当前症状和未来急性发作风险；如何准确评估患者未来发作和死亡风险及如何通过最少的治疗达到最佳控制，是实现个体化治疗的基础与核心。再次，哮喘的管理目标已经从单纯追求良好控制，进一步发展为探索实现临床治愈（clinical remission，CR）的可能性，而这也有赖于临床评估确立其内涵。

二、我国哮喘评估面临的主要问题

目前我国哮喘评估面临的主要问题是评估不够全面、精准、动态。

1. 以偏概全：从评估内容上看，临床实践中通常仅有简单的症状评估，缺少对表型或内型的深入探查，肺功能检查只看大气道而忽略小气道功能，缺失急性发作和死亡高危因素的识别，鲜少关注共患疾病的诊治以及药物使用情况的监督。评估方法上，部分医院未能普及简单易行的外周血嗜酸性粒细胞检测，而呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）、诱导痰细胞学计数、特异性或总免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）、支气管激发试验等检测更因为潜在的人力、物力、价格等因素开展不足。

2. 缺乏对检测时机和检测方法的精准把握：比如评价患者是否具有2型炎症时，在采集外周血嗜酸性粒细胞计数未考虑到全身糖皮质激素以及病毒感染等对其影响 ^［^2 ］，导致数值明显下降而无法准确评估；又比如在进行总IgE检查时方法灵敏度不够，或者在总IgE正常时未进一步进行特异性IgE检查而否定患者的过敏情况；或在肺功能检查时质控不理想，舒张试验前停用影响结果的药物未达到规定时间等，从而导致获得的评估结果不精准。

3. 缺乏动态监测数据：哮喘作为慢性疾病，每一次的控制不佳或者急性发作因素不同，影响因素众多，可能导致结果差异较大，而作为全程管理的重要一环，适时根据评估结果调整治疗阶梯也非常重要。因此缺少连续动态监测，不利于疾病诊断和疾病控制情况的评估 ^［^3 , 4 ］。而很多评估指标比如FeNO的动态监测对评估哮喘控制和糖皮质激素治疗反应更有临床价值 ^［^5 ］。同时，我们目前的评估方法相对割裂。重视多种评估方法的联合应用，可以进一步提高哮喘诊断和评估的能力 ^［^{6 , 7 , 8 ］}。

三、通过指南教育推广等强化提升综合评估能力势在必行

1. 加强多维度、阶梯性评估能力：在哮喘评估内容强化覆盖多个维度，包括患者的临床症状控制水平、未来急性发作和死亡的危险因素、气道2型炎症、过敏状态及诱发因素、药物使用情况和共患疾病。当然，在无法面面俱到时，也可以根据评估内容的重要性、便捷性、可及性以及患者的负担程度依次进行。例如，在资源有限的情况下，评估2型炎症的策略应遵循由简单易行到复杂的方式，确保方法的精准与高效。首选外周血嗜酸性粒细胞计数，初步筛查2型炎症并指导治疗调整。对于症状控制不佳或疑似2型炎症但证据不足者，可进一步行无创且灵敏的FeNO检测。对于怀疑过敏的患者，可以检测特异性IgE和总IgE水平，以明确过敏原并指导个体化治疗。对于具备条件的医疗机构，鼓励开展诱导痰检测，为气道炎症的具体特征提供更为详细的数据。此外，《支气管哮喘防治指南（2024年版）》纳入了多项研究，关注肺功能中的小气道指标和炎症标志物的综合使用，注重多维度数据的集成，从而推进个性化治疗方案的制定。

同时，哮喘评估中还强调用好评估检查结果中每一项参数。例如，肺功能报告解读中应当重视对大小气道的共同关注。哮喘早期的气道病变可能首先出现在小气道，尤其是轻度哮喘患者，其大气道功能可以表现为正常，仅有小气道功能障碍 ^［^10 ］。通过病程不同阶段或治疗前后的肺功能大小气道功能指标评估，或探索更精准的小气道功能参数，例如终末气流相关参数（FEV ₃-FEV ₁）/FVC，有助于完善哮喘控制评估 ^［^{3 , 4 ， 11 ］}。

《支气管哮喘防治指南（2024年版）》在精准识别和管理哮喘急性发作及死亡风险方面，提倡更加依赖个体化、数据驱动的临床决策，结合临床症状、生物标志物、肺功能监测、药物依从性等多维度数据，以实现更精确的预防和治疗。

2. 精准掌握评估时机、方法及结果解读能力：精准评估不仅要求数据采集在对的时间，应用对的方法，还需要对评估结果有对的解读。

在症状评估中，数值型哮喘控制问卷如哮喘控制测试（asthma control test，ACT）和哮喘控制问卷（asthma control questionnaire，ACQ）可提供评分和区分不同的症状控制水平的临界值，其敏感度高于分类问卷，有助于更精确评估患者的疾病进展 ^［^12 ］；而针对咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、胸闷变异性哮喘（chest-tightness variant asthma，CTVA）、隐匿性哮喘等不典型哮喘，结合专用问卷有助于提高评估的精准性。

2型炎症评估中，除了前文强调的外周血嗜酸性粒细胞评估时机的精准，还要注意其2型炎症评判的临界值（150/μl）是在血常规正常检测范围内，因此不能以是否超出正常上限为标准，需格外注意对结果的解读。

过敏状态及诱发因素评估中，血清总IgE的变化受到年龄和性别的影响，且不同的过敏原暴露在驱动总IgE水平升高时存在差异 ^［^13 ］，因此特异性IgE和总IgE的水平并不总是平行，往往需要一并检测才能保证准确。

药物使用情况中，除了对控制药物和缓解药物使用种类、剂型、剂量、吸入方式、总使用量的评估外，还需注意对不同吸入装置掌握情况的评估。

共患疾病评估中，如有患者吸入支气管舒张剂后FEV ₁/FVC仍<70%，则要进一步精准区分是哮喘引起的持续性气流受限，还是合并慢性阻塞性肺疾病，需通过病史、临床特征及相关检查明确诊断。在评估可能存在的躯体疾病时，也要注意合并精神疾病的可能，例如患者在规范正确地进行抗哮喘治疗后，肺功能大小气道等指标、外周血嗜酸性粒细胞和FeNO均正常，但仍主诉胸闷憋气症状，则应进行焦虑抑郁量表评估。同时对于常见的共患疾病包括变应性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、胃食管反流、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等也应注意及时排查。

3. 定期动态评估：哮喘疾病严重程度呈动态波动，定期监测包括大小气道指标在内的肺功能、炎症标志物等评估指标有助于及时反映疾病活动性和治疗有效性，为治疗方案的调整提供依据，还能够早期识别病情恶化或哮喘急性发作的迹象，便于及时干预，避免病情进一步加重。此外，随着精准医学的发展，动态评估支持个体化治疗，有助于优化治疗效果，最终改善患者的长期预后。

外周血嗜酸性粒细胞的动态变化可以反映疾病的活动性。例如，在哮喘急性发作期间，嗜酸性粒细胞通常会增多，而在治疗有效时，其水平可能会下降。因此，定期检测外周血嗜酸性粒细胞有助于实时反映治疗效果，以及疾病的活动状态，从而为治疗方案的调整提供及时反馈。

FeNO水平升高意味着气道存在2型炎症，提示糖皮质激素治疗效果好 ^［^14 ］。然而目前尚无公认的诊断哮喘的FeNO界值，FeNO低水平也不能排除哮喘 ^［^15 ］，且轻度哮喘患者FeNO的测定受性别、年龄等多种因素影响 ^［^7 ］，因此连续动态观测FeNO的变化更契合哮喘评估的要求。

在药物监测方面，尤其是对于长期使用糖皮质激素的患者，动态监测其不良反应十分重要。及时发现糖皮质激素的潜在不良反应，如骨质疏松、糖代谢异常等，有助于有效减少这些不良反应对患者健康的影响，确保治疗的安全性和有效性。

四、哮喘评估中亟待解决的问题

《支气管哮喘防治指南（2024年版）》已对哮喘评估部分做了全面的更新，但相关专家在该指南的修订过程中发现，虽然目前我国哮喘领域的基础和临床能力已有显著提高，并且指南已纳入了很多来源于我国的循证依据，但在某些评估问题上依然缺乏足够的本土循证医学证据。比如以下几个问题。

1. 在2型炎症评估中，尚缺少针对国人2型炎症的外周血嗜酸性粒细胞、诱导痰嗜酸性粒细胞、FeNO的统一临界值，不同临床研究对上述指标的界定标准存在差异，导致诊断和治疗决策的一致性不足，可能影响疗效评估和治疗选择，同时也需进一步探索在评估中是否要考虑性别、年龄、吸烟等因素对临界值的影响。

2. 在肺功能评估中，小气道功能评估在哮喘管理中的作用日益凸显，其对哮喘评估的意义需进一步深入；脉冲振荡作为非侵入性评估工具，可在低频振荡下检测小气道阻力和反应性，尤其适用于儿童和不能配合传统肺功能检测的患者，其临床应用价值和标准化的临界值仍需进一步研究和验证。

3. 生物靶向药物的应用在2型炎症哮喘的治疗中取得了显著成效，但疗效的预测能力仍有待优化，是否有新型生物标志物能更加精准地预测生物靶向治疗的疗效。

4. 患者因年龄、肺功能状态或合并疾病而可能无法达到理想的吸气流速，导致药物递送不充分，如何进一步高效、简便评估其吸气流速选择合适的吸入装置，进一步改善药物的沉积率等。

5. 共患疾病的评估在哮喘评估中占有重要地位，尤其是对于重度哮喘。常见的共患疾病包括变应性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、胃食管反流病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。虽然一再强调评估共患疾病的重要性，但其在实际工作中常常被忽视，未来要重视对哮喘（特别是重度哮喘）患者共患疾病的评估，同时进一步明确我国哮喘患者的共患疾病谱。

五、结语

《支气管哮喘防治指南（2024年版）》对哮喘的评估进行了梳理，为全面精准动态地评估提供了理论支持和可操作方案。目前呼吸与危重症医学科（pulmonary critical care medicine，PCCM）哮喘专病能力提升项目组也针对评估制定了业务能力考核指标，强调了哮喘评估规范化流程的重要性，突出评估硬件的全面性，强化动态评估。特别是对于重度哮喘，每3个月监测肺功能和外周血嗜酸性粒细胞，至少每6个月检测FeNO、总IgE或特异性IgE，并将2型炎症评估结果体现在病史中，同时强化采用临床控制水平、急性发作危险因素、药物使用情况及合并症等多方面的综合评估指标。通过引入电子病历和患者随访管理平台，提升评估的精确性和动态化水平。PCCM哮喘专病能力提升项目将有助于哮喘评估在实际临床工作中的扎实推进。

哮喘评估是一个全面、立体且动态的过程，既要立足当前，又要着眼未来，为优化哮喘管理和改善患者预后奠定基础。未来需要不断推动临床研究并进行技术转化，使得评估更加简便、精准、全面，从而更有效地保障患者健康，推动哮喘管理的持续提升。

参考文献（略）

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