行业观察｜重构医药产业价值链的“保险方程式”
财经杂志
2025-03-13 18:52
发布于湖北
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作为创新药产业突围的关键点，支付端难题一直困扰行业发展。巨大的市场蓝海、与成熟国家人均支付金额相差悬殊的数字背后，“谁来买单”成为价值共创的破局支点
文｜邹杰 慕璟
编辑｜杨玔
当医疗改革巨轮驶入深水区，创新药支付的新解正探索落地。
2024年末起，政策暖风频吹。丙类目录的共商机制凿开制度冰层，尘封多年的商保目录闸门重启，犹如一组精密的支付方程式正在被重写。
在这幅正在铺展的产业画卷中，商业保险不再只是风险池的被动承载者，而是手握价值罗盘的探路先锋，这条被照亮的第二曲线，正生长出风险共担、价值共享的产业融合新范式。
在连续两年的政府工作报告中，“创新药”均有出现。去年政府工作报告首提“创新药”，2025年政府工作报告再提“创新药”，并进一步明确了下一步支持方向，其中具体提出，“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展”，这是政府工作报告中首次提出“创新药目录”。
“两会”期间，针对创新药发展的现状和需求，多份提案议案中给出了方向和建议，“建立以商业医疗保险为主要补充的多元医保支付体系，旨在减轻基本医保压力，同时扩大创新药可及性”成为多位代表委员们的建言方向。
作为多层次医疗保障体系的支付方之一，商业保险机构支持创新药行业发展一直都在进行当中。有许多创新药企业背后都有险资的身影，亦有多家保险机构设立了专项的大健康产业投资基金等，险资从筹资端正吹暖创新药的融资“寒冬”。
商业保险正带来更多可能性，亦或预示着医药行业将迎来“梅特卡夫效应”拐点，每多一款嵌入保险机制的创新药，其价值即会呈指数级裂变。
政策端精准滴灌，从上海的“沪28条”到中央的全链条文件，再到今年来《关于医保支持创新药高质量发展的若干措施（第二轮征求意见稿）》《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》等文件则直指创新药支付困境。丙类药品目录、商保目录亦引发业内热议。
近日，中再寿险、镁信健康与波士顿咨询联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（下称“白皮书”）中预测的数据显示，到2035 年，创新药械销售额中商业健康险对创新药械的支付规模将达到4400 亿元。
当万亿级医疗市场的蓝图徐徐展开，商业保险正成为重构轨道的新引力，从破晓期的临床试验风险担保，到爆发期的疗效对赌保险，再到成熟期的普惠健康契约，每个研发阶段的困局都被精准的解决方案一一对应。与此同时，保险正与生物医药行业编织出共生型双螺旋，加倍提升广大消费者对多层次医疗保障的获得感、安全感和幸福感。
万亿市场的深水区“突围”
当前中国创新药发展正处于关键节点。
上述《白皮书》数据显示，2017年以来，中国创新药的研发和审批数量持续攀升，中国新药研发管线的全球市场占比也在十年间翻了近10倍，中国已成为仅次于美国的全球第二大临床试验开展国家。
历经药审改革十年破冰、与医保谈判五年淬炼，中国生物医药产业已实现从仿制跟随到源头创新的跨越式发展，但挑战仍存。
从整个全球创新药市场绝对规模来看，中国占比仍然较低。2023年全球创新药市场约为9800亿美元，其中美国创新药占比超一半，而从人均创新药支出金额看，中国亦低于成熟市场。
研发端，创新转化效率与商业回报有双重失衡现象。由此看当前创新药的价格，中国亦与成熟市场差距较大。2023年，多款国产创新药在欧美获批上市，定价平均高于国内至少十五倍。
创新药“突围”的关键在于支付端。目前创新药的价格主要是通过医保谈判形成，给创新药争取合适的价格，亟待制定合适的支付制度。
创新药定价偏低问题困扰着创新药行业的发展，但创新药品的定价问题极其复杂，它既需要确保企业能够获得对其研发投资的合理回报，又要保证药品的公平可及性。
中国国际经济交流中心理事长毕井泉认为，当前最迫切的是发展商业医疗保险，构建生物医药产业的市场机制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境。
健全药物价格形成机制，支持创新药发展亦是众望所期。若能实现支付端的破局，利于药品价格形成机制的完善，才能够实现创新的良性循环，驱动创新药产业的相变跃迁。
4400亿商保支付“引力波”
创新药的发展的“十字路口”，一边是患者群体张望着“救命药货架”，另一边是药企“研发成本高、市场回报难”的挑战，支付端像突然亮起的红绿灯，当医保和商保联手搭通“支付天桥”，患者就能穿越价格鸿沟、药企能够盈利，实现一场共赢的双向奔赴。
“谁来买单”是打通价值共创的破局支点。
目前，我国创新药械领域仍以医保基金支付和个人自付为主。2024年医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，占比7.7%。
从支付结构来看，目前个人现金支出仍是最主要的支出方，这一方面与保险覆盖率低相关，另一方面则反映出保障责任对创新药保障有待提高。
“让大家用得起药，多元支付的机制不可或缺”。
《白皮书》中的预测数据显示，到2035 年，创新药械领域商业健康险对创新药械的支付占比达到44%，也就是说，创新生物医药产业的发展，需要商业健康险对创新药械的支付约为4400亿元，相当于现在的35倍。
当前，商业健康险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索，多种形态的商业健康险为其支付提供支持，具体如下图所示：
4400亿元支付规模的“蓝海”，亟需商业健康险利用大数法则发挥保险杠杆作用，成为“顶梁柱”。当前，在政策协同层面，医保与商保已形成"基础保障+创新补充"的支付组合模式，允许职工医保个人账户定向购买覆盖创新药的商保产品。此外，税收优惠、商保产品与医保结算体系的数据共享等制度创新将进一步强化保险对创新药产业的价值支撑。
在政策东风与市场春水的共同浇灌下，商业健康险市场正全速驶入快车道。从特药险的破土抽芽到高端医疗险的次第开花，多层次保障网络已抽枝展叶，织就创新药械的防护林带。但支付端仍面临多重挑战：如销售环节筹资效率较低、总保费有限；产品设计环节对创新药械的保障供给有待扩充；内部管理环节，保障责任管理粗放、运营机制有待优化；患者使用环节，创新药械的可及性遇到挑战；理赔环节，支付便捷性待进一步提升等。
去年以来，关于创新药支付新措施的文件频频落地，创新药支付体系正经历结构性改革，政策密集出台推动"基本医保+商保补充"的协同机制加速成型，对支付渠道的立体化措施可期。
宏观至商业健康险整体发展，微观至丙类目录和商保目录如何落地，行业迫切希冀借此厘清种种难题，为长久以来的创新药支付难题带来立体化新解。
新风口，新战场
医药行业的支付端变革浪潮来袭。医药和保险行业如何携手把握新机遇，开辟增长第二曲线？
新“国十条”中指路健康险发展路径时提出，“丰富商业医疗保险产品形式”“将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围”“推动商业健康保险与健康管理深度融合”。
结合新“国十条”，支付端的变革正织密三张网，即医疗费安全网、收入补偿保护网及服务升级加速网。对于社保报销后剩下的自费部分（如ICU费用、靶向药），商保像接住坠落物的弹力网，防止家庭财务“高空坠落”，产业协同背景下，更多的医疗新技术、新药品、新器械正纳入保障范围中，织牢医疗服务的安全网。
医疗与保险行业的深度融合已成为重构医药行业发展的基石，利于破解创新药支付难题，亦利于激活产业价值链。
资深保险家徐敬惠曾坦言，保险和医疗健康的协同之路并不好走。健康险是一个非常专业的商业逻辑，不同社保体制下健康险的运营逻辑不一样。所以，我国商业健康险发展无法直接从发达国家市场借鉴相关经验，中国的健康险发展需要探索一条中国特色的发展道路。
中国要走出自己的创新之路，既不能照搬国外模式，也不能被传统规则捆住手脚。必须使商业健康险成为创新药械最重要的支付方，从筹资、产品开发、产品标准化、服务衔接与运营及产业融合角度、多措并举促进多元支付机制的建设实现路径的搭建，既让老百姓用得起救命药，又给药企持续创新的底气，最终实现患者、企业、保险的三方共赢。
目前，不少保险公司已经开始转变经营理念顺应健康险发展逻辑，但仍需要与健康管理相匹配，达到医保、医院、医药深度融合。目前，医保数据正在一步步打通，未来推动创新药械多元支付可期可待。
就医疗与保险行业共融共生探索，目前医疗和保险行业正从数据信息交互共建、支付模式创新渠道、产品迭代激活生态及风险管控体系重构四方面加强合作。如医院与商保机构通过电子病历共享，能够实现治疗周期与保险赔付周期的精准匹配，使患者自负比例有效下降；第三方与CSCO共建商保诊疗共识和专家网络，可为目录内患者用药提供合理的指导。再如一些产品创新，如在CAR-T细胞治疗等高价值疗法领域，创新推出"三年存活率保障险"等带病体疗效保险；在支付环节， “商保刷码”“特药直付”等创新模式正在为患者提供更加便捷的支付体验，并逐步接入各类保险产品。
“我们需要让患者在‘医有所药’‘药有所保’之上更能感受到医疗服务和保障的获得感。”镁信健康负责人曾在采访中表示，“这就要求我们回归医疗的本质，一切从患者需求出发，推动医药、医疗、保险的高质量协同，建设以价值为驱动的整合型医疗健康服务体系。”
“医药险”协同创新的蓝图已经铺开，丙类目录共商机制的破冰、商保目录的体系化建设，为患者提供综合支付用药方案的多元支付平台的出现，这场始于数据共享、支付协同的变革，正以春潮之势冲刷着传统医药生态的壁垒，为药企研发注入“强心剂”。