在神经病理性疼痛（neuropathic pain, NP）是由近100多种临床疾病和损害引起的综合征，在临床中常见于周围神经病理性疼痛（peripherally-induced neuropathic pain, pNP）[1]，由于其病理机制复杂，故在诊治过程中，全程评估与管理具有不可替代的重要性。通过对病情的反复评估和深入分析，临床医生能够及时掌握疾病的发展趋势，明确诊治方向，从而优化治疗方案，提升治疗效果。本文主要讲述pNP的常用筛查量表、诊断标准、治疗方法。
定义与分类
国际疼痛学会 (IASP) 将神经病理性疼痛 ( NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛”。
按损伤或者疾病的解剖位置可分为：
周围神经病理性疼痛 (pNP)
中枢神经病理性疼痛
常见综合征
由周围神经损害而导致 pNP 的常见病因包括缺血/代谢、感染/炎症、创伤、毒性等常见综合征[2]（详见表1）。
临床表现
pNP的临床表现复杂，共同的临床特征包括自发性疼痛、痛觉超敏、感觉异常、痛觉过敏等。
自发性疼痛 (spontaneous pain)
机体没有任何外界刺激而出现的疼痛症状，可在神经损伤后数天或数周内发生。疼痛表现各异，如刀割样痛、闪电样痛、火烧样痛、射击痛、针刺痛、紧箍痛、跳痛、冰冻痛等。
痛觉超敏 (allodynia)
指非痛刺激所引起的疼痛，如轻微的接触或抚摸皮肤等均可诱发疼痛，因此疼痛局部不能触碰。
感觉异常 (paresthesia)
自发的或诱发的一种不愉快的异常感觉，包括蚁行感、虫爬感、麻木感、射击样感觉，但在临床检查中可能找不到感觉缺陷。
痛觉过敏 (hyperalgesia)
是指对正常致痛刺激所引起的疼痛感增强，如冷热刺激、针刺可导致明显的剧烈疼痛。
筛查量表
临床常用不同的神经病理性疼痛筛查量表快速筛查出NP，如ID疼痛量表、DN4量表、LANSS、S-LANSS量表等。
ID疼痛量表
ID疼痛量表（ID Pain）是一种常用的神经病理性疼痛筛查评估工具，其制订旨在确保潜在风险患者能够及时获得适当治疗。
该量表简单易用，包含6个选项，其中包括5个描述感觉的项目（如针刺、烧灼、麻木、过电、痛觉过敏，每个项目得分为1分），以及1个关节疼痛项目（用于排除非神经病理性疼痛，得分为-1分）。
总分范围为-1到5分。当患者的得分达到或超过3分时，通常会考虑采取与神经病理性疼痛相关的治疗方案。
需要强调的是，ID Pain量表更适合作为判断神经病理性疼痛的参考工具，而不是最终的评判标准。其具有较高的敏感度（84%），但特异度较低（67%），因此不适合作为单一的神经病理性疼痛评估标准。
DN4量表
DN4量表是一种临床诊断工具，旨在帮助识别神经病理性疼痛（NP）的存在。
该量表共包含10个条目，其中7个涉及症状描述，3个与临床检查有关。这些症状包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒。每个条目有“是”和“否”两个选项，根据回答情况给予相应分数，总分≥4分则可诊断为NP。
在我国，多项研究对DN4量表进行了本地化和信效度验证。这些研究表明，DN4量表在不同背景下的可靠性和有效性得到了确认。此外，简化版的DN4量表（即I-DN4量表）也被广泛使用，它由患者自行完成，具有较高的信度和效度。
LANSS、S-LANSS量表
LANSS量表（Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs）于2001年由Bennett等人首次提出，作为一种诊断辅助工具，用于区分神经病理性疼痛（NP）和伤害性疼痛。与其他量表（如DN4量表或PainDETECT量表）相比，LANSS量表提供了一个快速、直观的工具，包括5个患者自述的症状和2个客观的体征。
其主要优点在于简单易用，不依赖于特定的疾病或疼痛原因，使其在临床实践中易于应用，且不会增加太多的评估时间。但由于需要专业的临床医师进行体检操作，且可能会对患者带来不适，因此存在一定的不便和局限性。
为此，Bennett等人对原版LANSS量表进行了改进，将体检项改为自查项，并使用手指的按压和触碰代替针刺，但保留了原量表中的所有症状项，形成了自评版LANSS（S-LANSS）。相较于LANSS量表，S-LANSS量表可以由患者本人自行填写，具有简洁、快速的优点。
对筛选出的可疑NP，应采用相应的检查明确与疼痛相关的躯体感觉神经损伤或疾病。相应检查包括：血、尿液、粪便、脑脊液常规及生化、血糖、微生物、免疫学检查、毒物检测、神经电生理检查、神经影像学检查、功能MRI检查等以及皮肤活检等。
诊断标准
目前主要采用的是IASP有关pNP分级诊断标准[3]。诊断标准为：
①疼痛区域符合躯体感觉神经的解剖分布；
②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；
③神经系统检查证实疼痛分布区域至少存在1项体征与神经损害或疾病相关；
④至少1项辅助检查证实躯体感觉系统存在相关损害或疾病。
同时符合上述①～④项标准，可确诊为NP；符合上述①、②、③或①、②、④标准，为很可能的神经病理性疼痛；符合上述第①和②项标准，但缺乏体征及辅助检查的证据，为可能的NP。
治疗
治疗原则
对于pNP，主张早期干预、积极对因治疗，药物是最基础、最常用的治疗手段，药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段。同时，应采取多模式综合治疗，可配合康复、心理、物理等多种手段。
药物治疗
药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病，常用药物包括抗惊厥药、抗抑郁药、局部用药。
抗惊厥药
钙离子通道调节剂：主要包括加巴喷丁和普瑞巴林。药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。其中，普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂，与加巴喷丁相比，增强了与α2-δ亚基的亲和力，滴定和起效更快。
钠离子通道阻断剂：是治疗三叉神经痛的一线用药，主要包括卡马西平和奥卡西平。但由于在其余类型的NP中疗效不确定，所以不作为一线推荐。
抗抑郁药
三环类抗抑郁药 (TCAs)：最常用的为阿米替林、去甲替林，可作用于疼痛传导通路的多个环节，在疼痛传导途径中的下行抑制通路发挥作用。但使用阿米替林时应注意其心脏毒性。
5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药 (SNRIs)：常用药物有文拉法辛和度洛西汀等。
局部用药
利多卡因：是电压门控钠通道阻断剂，通过阻断神经损伤后异常表达的钠离子通道 Nav 1.8 和 Nav 1.7，减少周围神经的异常放电，降低外周敏化[4]，是带状疱疹相关神经痛的一线用药。
辣椒素：高浓度辣椒素 (8%) 常作为局部NP的一线用药，也可用于治疗HIV-DSP、PHN、PDPN、颈腰椎相关的NP。
曲马多：曲马多具有双重作用机制，可同时作用于 μ 阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。不良反应与剂量相关，虽滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。
微创介入治疗
神经毁损
分为化学毁损和物理毁损两种方式，操作方法相类似，但无论使用哪一种毁损方法，都应尽量避免损坏病人的生活机能，保障治疗安全。
射频调控
脉冲射频(pulsed radio frequency, PRF)的机制为脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用。有标准脉冲模式、手动脉冲模式两种治疗模式，其中，手动模式时各治疗参数均可调节，主要是控制温度，避免神经感觉传导受到不可逆的损伤。
神经阻滞
神经阻滞是NP的常用治疗方法，用于带状疱疹后神经痛，II 型复杂区域疼痛综合(complex regional pain syndrome, CRPS)、痛性糖尿病周围神经病变以及创伤性和手术性神经损伤。
神经调控治疗
神经电刺激术通过体内植入刺激电极和脉冲发生器，采用电刺激的形式对疼痛感觉的传导、呈递、形成等环节进行调制，达到减轻或消除疼痛的效果。包括外周神经电刺激、脊髓电刺激、鞘内药物输注系统等。
手术治疗
手术治疗的方式主要为周围神经减压术，早期用于周围神经卡压，Dellon 率先应用周围神经减压术治疗糖尿病性周围神经病变，取得良好的疗效。
小结
由于在临床实践中pNP病人存在独特性和差异性，所以在实际工作中应根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。
参考文献：
编辑 | 三顺
审核 | 梓霖