医师报讯（融媒体记者 黄玲玲 裘佳）超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是肠杆菌目细菌产生的耐药酶，能够水解三代头孢菌素等β-内酰胺类抗生素，导致治疗失败率与死亡率显著升高。近年来，ESBLs感染已成为全球公共卫生的重要威胁，使临床管理面临多重挑战，亟需科学监测与精准治疗策略的支持。本期“ESBL-PE感染的诊疗流程”专家访谈特邀浙江省人民医院俞云松教授、北京大学第一医院郑波教授、复旦大学附属华山医院张菁教授、兰州大学第一医院李斌教授带来精彩分享。
郑波
ESBLs的监测价值与分层管理策略
北京大学第一医院郑波教授介绍，全国细菌耐药监测网（CARSS）自建立以来，为遏制耐药细菌的流行与播散，推动抗菌药物的合理应用等提供了很多科学依据，发挥了重要的作用。CARSS数据显示，从2015年至2023年三代头孢菌素耐药大肠埃希菌检出率从60.4%降至48.9%，三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌检出率从36.5%降至27.7%。尽管呈下降趋势，但大肠埃希菌对三代头孢菌素的耐药率仍显著高于欧美国家。“这一现象主要归因于产ESBLs菌株的流行。研究表明，ESBLs菌株感染患者的临床失败率和死亡率均高于非ESBLs菌株感染患者。” 郑波教授强调，及时准确识别并上报ESBLs阳性结果对指导临床用药至关重要，“我们鼓励检验科主动向临床医生反馈ESBLs检测结果，以优化抗菌药物治疗决策，降低治疗失败风险。” 同时，规范ESBLs主动检测与上报机制是提升诊疗精准度的关键。
不容忽视的ESBLs感染
近年来，碳青霉烯类耐药问题备受关注，但ESBLs肠杆菌目细菌感染的检出率却远高于碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌的检出率。2023年，大肠埃希菌对三代头孢菌素的全国平均耐药率为48.9%，而对碳青霉烯类药物的全国平均耐药率为1.7%，两者相差近29倍。这一差距提示，耐药菌管理临床不能只关注碳青霉烯耐药而忽视ESBLs的筛查，三代头孢菌素的耐药大部分都是因为产ESBLs造成的。
治疗挑战与分层管理策略
ESBLs感染的治疗面临耐药性传播、药物选择有限等挑战。需采取分层治疗策略，结合感染部位、严重程度及患者个体差异进行药物的选择。重症感染（如脓毒症或血流感染）需优先选择碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南），确保快速控制感染。轻症感染，如下尿路感染，首选口服药物，避免过度使用广谱抗生素；上尿路感染可采用酶抑制剂复方制剂兼顾疗效与耐药防控。此外，抗菌药物剂量优化需综合考虑，可根据患者肝肾功能、病原体药敏结果及药代动力学特征调整剂量，确保药物在感染部位达到有效浓度，获得更好的临床疗效，才能防止细菌耐药性的产生。
俞云松
合理选用抗菌药
从耐药机制、感染部位、个体特征综合入手
“耐药机制的差异是选用不同检测方法和不同抗菌药物的关键。”浙江省人民医院俞云松教授介绍，产ESBLs酶耐药菌从耐药机制来说主要是对三代头孢菌素耐药，但能被酶抑制剂抑制，碳青霉烯类等抗菌药物对其稳定，可以说，产ESBLs酶是革兰氏阴性菌耐药最重要也是最常见的机制之一。应对这样的耐药机制，碳青霉烯类等抗菌药物是有效的治疗药物。
俞教授表示，治疗感染最基本的要求有两个，第一是要体外敏感，第二是在感染部位达到有效浓度。而临床上不同感染部位抗菌药物的分布是不同的。针对颅内感染，希望用比较强有效的抗菌药物，碳青霉烯类是首选，而在这系列中，一般会选用渗透性较好的、颅内浓度较高的美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物。针对肺部感染，一般大部分碳青霉烯类与复方制剂效果都比较好。针对血流感染，尤其是比较严重的，如脓毒症或脓毒症休克，一般也首选碳青霉烯类抗菌药，因为此时只有碳青霉烯类抗菌药对产ESBLs酶菌株100%敏感。针对尿路或腹腔感染，则根据疾病严重程度选择抗菌药物，轻中度感染选复方制剂，重度感染选碳青霉烯类。“因此，不同感染部位选用的抗菌药物会有所差异，同时，选用时会兼顾患者个体特征、不良反应等特点综合选用。”
“目标治疗时有体外药敏数据，大家能更好地根据PK/PD参数来设计有效的抗感染治疗方案，但更多时候经验治疗不可忽视。”俞教授介绍了一些经验治疗的思路。他表示， “经验治疗更强调评估能力，需要对病原体、耐药性、严重程度、感染部位进行综合判断后，根据PK/PD要求，可能更加有能力去设计一个有效的经验性治疗方案。”
张菁
结合PK/PD原理 实现ESBLs感染精准用药
随着产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐药性的加剧，传统经验性抗感染治疗面临严峻挑战。复旦大学附属华山医院抗生素研究所张菁教授指出，通过药代动力学/药效学（PK/PD）原理指导抗菌药物使用，结合患者个体特征优化给药方案，是实现ESBLs感染精准治疗的核心路径。
对于ESBLs的治疗药物，根据PK/PD原理可分为浓度依赖性和时间依赖性的抗菌药物。对于时间依赖性抗菌药物，如碳青霉烯类、β-内酰胺类等，往往可在保持剂量不变的情况下，通过缩短给药间隔或者延长输注时间，或在安全性的前提条件下提高剂量，缩短给药间隔，优化给药方法。
在ESBLs感染治疗中，患者肝肾功能、疾病严重程度及治疗手段（如连续性肾脏替代治疗，CRRT）显著影响药物代谢，需动态调整方案。对于重症感染、高MIC值、肝肾功能不全的患者，推荐在治疗ESBLs时，开展治疗药物浓度监测（TDM），及时调整药物剂量，实现精准用药。这样可以确保药物在患者体内达到有效浓度，同时减少不良反应和耐药性的发生。
CRRT不同模式下使用碳青霉烯类抗菌药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。对于MIC≤8 mg/L的病原菌感染，建议CRRT期间给予美罗培南剂量2 g，q8h，必要时持续输注或延长输注3 h给药，或3～6 g qd持续输注。对于CrCl>130ml/min 的肾功能亢进患者，可通过缩短给药机制，延长静脉输注时间，增加剂量。
ESBLs感染的个体化治疗需以PK/PD原理为基石，融合TDM、药敏数据及患者特异性因素，实现从“经验用药”向“精准调控”的转变。
李斌
ICU患者住院越久，感染ESBLs风险越高
在多重耐药菌尤其是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌广泛传播的背景下，ICU患者感染风险显著上升。如何系统评估其危险因素成为临床亟需解决的关键问题。兰州大学第一医院李斌教授指出，宿主相关因素、环境相关因素两大类因素应作为重点考量。
宿主相关因素：免疫力与基础疾病的叠加风险
患者自身特征是感染风险的核心影响因素。年龄是首要危险因素，老年人与婴幼儿因免疫功能低下更易感染ESBLs菌株。免疫缺陷患者（如器官移植、HIV感染或长期使用免疫抑制剂）因防御能力受损，耐药菌定植与感染风险显著升高。此外，基础性疾病（糖尿病、慢性肾病、肿瘤等）通过代谢紊乱或器官功能障碍削弱机体抵抗力，成为感染的重要诱因。值得注意的是，既往抗生素滥用（尤其长期使用β-内酰胺类抗生素）也是耐药的重要危险因素之一。
环境相关因素：侵入性操作与交叉感染
ICU环境中的多重干预措施与病原传播途径加剧感染风险，如侵入性医疗器械（如中心静脉导管、导尿管、呼吸机等）。此外，医院环境作为耐药菌“储存库”，容易引发交叉感染。值得注意的是，ESBLs菌株还可能通过社区扩散，甚至通过动物源性食物链传播，形成复杂的感染网络。
独立危险因素：ICU管理的挑战
最新研究提示，长期入住ICU与脓毒症/脓毒性休克是医院感染的独立危险因素。重症患者常伴多器官功能障碍，免疫紊乱与炎症风暴进一步削弱抗感染能力。“住院时间越长，使用抗生素越多，发生ESBLs感染的风险越高，须根据药敏结果尽快调整抗生素治疗，避免增加治疗难度。”李斌教授说。
此外，临床操作的必要性与规范性直接影响感染风险。如中心静脉置管时间过长或呼吸机使用未及时撤机，均显著增加耐药风险。“因此，这些措施应在适当的时候尽快去除，降低感染风险。”此外，李斌教授强调，对高APACHE II评分、降钙素原（PCT）升高的患者需动态评估感染风险，避免过度依赖侵入性治疗。
ICU感染防控是一项系统工程，需从宿主脆弱性、环境暴露及临床决策三方面切入，通过早期识别高风险人群、规范操作流程与强化多学科协作，最大限度降低ESBLs等耐药菌感染对重症患者的威胁。唯有将“防”置于“治”之前，方能实现感染风险的全链条管控。
排版：黄玲玲
编辑：黄玲玲