【引用本文】柳宗翰，江 宇，裴梦淼，等. 三级淋巴结构与肝癌预后及治疗疗效关系研究进展[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(2):231-235.
DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.02.18
三级淋巴结构（TLS）是在慢性病理条件下出现在非淋巴组织中的类淋巴结构。肝细胞癌（以下简称肝癌）作为炎症驱动型癌症，在其癌组织及癌周组织中均可发现TLS的存在。TLS作为免疫细胞的聚集结构，反映肝癌病人肿瘤微环境的免疫状态，能够预测肝癌病人预后及治疗效果，为肝癌病人带来更多生存获益。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.81602523）；国家重点研发计划项目（No. 2022YFC2503700）
作者单位：海军军医大学（第二军医大学）东方肝胆外科医院肝外六科，上海 200433
通信作者：程树群，E-mail：chengshuqun@aliyun.com
原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，主要以肝细胞癌（简称肝癌）为主［1-2］ 。早期肝癌病人症状不明显，就诊时往往处于中晚期阶段，目前指南推荐的一线治疗方案为阿替利珠单抗和贝伐单抗联合治疗［3］。然而，由于肝脏是高度免疫耐受器官，免疫治疗的有效率仍较有限，因此如何筛选对免疫治疗敏感的肝癌病人是目前亟待解决的难题［4］。
1 TLS的结构形成和检测
1.1 TLS的形成 TLS是在持续的慢性病理学条件下，淋巴组织发生结外播种并在炎症部位形成。因此，其形成过程和胚胎发生过程中次级淋巴器官的形成相类似，是在造血细胞和非淋巴基质细胞之间的相互作用及细胞因子、趋化因子、黏附分子和生存因子等分子组分的诱导下形成的［12］。尽管 TLS和次级淋巴器官的形成最初被认为是由相同的分子因子诱导的，二者均具有 LTα1β2-LTβR 信号传导及使黏附分子和淋巴趋化因子局部表达的作用，但所涉及的细胞成分并不完全相同，并且推动 TLS 生成的机制目前尚不完全清楚［13］。尽管一些研究报道了独立于淋巴毒素信号传导的 TLS 分子诱导剂，但这些对驱动 TLS 形成的细胞和分子过程的研究大部分是基于自身免疫性疾病和慢性感染模型中获得，因此在这些疾病模型中的研究结果只能被视为TLS 形成机制的一种参考。
1.2 TLS的结构组成 TLS也被称为异位淋巴结构，主要由T细胞和B细胞聚集而成。具体而言，TLS中央区域主要由CD20+B细胞构成，各种CD3+的成熟T细胞围绕在B细胞外周构成一个类淋巴结构［12］。其中成熟T细胞主要由CD4+ T滤泡辅助细胞构成，而其他T细胞由于个体组织差异存在较大不同，如CD8+细胞毒性T细胞、CD4+辅助性T细胞1和调节性T细胞等。TLS中除主要的T细胞和B细胞外，也存在其他不同亚群的树突状细胞，如在次级淋巴器官中促进记忆B细胞的选择性反应的CD21+滤泡样树突状细胞（follicular dendritic cells，FDC）以及主要定位于T细胞区的CD83+溶酶体膜蛋白相关的成熟树突状细胞［14］。TLS结构中还存在散在的CD68+巨噬细胞，用于清除凋亡细胞，与其在次级淋巴器官中的作用相似［15］。TLS外周包含致密的基质网络，类似于次级淋巴器官中的滤泡网状细胞（FRCs）形成的基质网格，将TLS锚定在慢性炎症的组织部位［16］。同时在这层基质网格中存在外周淋巴结地址素阳性（PNAd+）的高内皮静脉，是TLS特殊的脉管系统，为TLS中的淋巴细胞募集提供了通道［17］。尽管TLS的结构如前所述，但有研究结果发现不同的人类癌症类型中，TLS成分有明显差异，而目前研究中可用的数据大多来自缺乏一致性的TLS标记。因此，如何评估TLS的异质性并获得大规模分析的参数是目前分析癌症组织中TLS结构的一大难题。
1.3 TLS的检测 在亚洲肝癌病人人群中，大多具有慢性炎症病史，因此TLS也一定程度上成为肝癌的一大病理学特征。目前主要通过手术切除标本进行苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）判断肝癌组织中是否存在TLS结构，在此基础上可分析TLS与肝癌病人预后的关联性，从而为肝癌治疗提供一定的临床指导意见。通过HE染色可以发现，TLS的发生形成主要包括以下几个阶段：早期的淋巴细胞聚集、初级TLS结构（无生发中心）和次级TLS结构（有生发中心）。HE染色主要对细胞核、细胞质分别染色，无法精确判断细胞类型，因此通过HE染色判断TLS结构易存在假阳性，而多重荧光免疫组化（multiplex immunohistochemistry，mIHC）可以准确通过对B细胞、T细胞表面标记物进行染色，并将这些指标的表达水平完整反映在同一张切片中，实现TLS完整表征的共定位，是目前TLS研究中较为精准且应用较多的检测方法，见图1［18］。
2 TLS与肝癌病人预后的关系
2.1 肝癌早期病变 正常肝脏组织发生癌变是一个多阶段的过程。正常肝脏组织暴露在乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、慢性酒精摄入、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）等高危险因素下，肝脏组织中会发生慢性炎症并引起组织损伤，从而发生肝癌早期病变［19］。
TLS被证实存在于肝癌早期病变中，但这种在早期病变中发生的局部免疫激活，对病人的长期预后不利，反而为免疫逃逸提供有利条件，促进肝癌形成。Meylan等［20］通过免疫组化及数字病理学方法在肝脏早期病变组织中发现TLS结构，但其并非成熟TLS，而是一种仅含淋巴细胞聚集物的原发卵泡，并不能完全促进B细胞活化增殖。基因表达谱也表明部分负性调节T细胞反应或免疫抑制分子在存在TLS的肝脏早期病变组织中表达水平升高，如细胞程序性死亡蛋白1配体2（PDCD1LG2）、甲型肝炎病毒细胞受体2（HAVCR2）、白细胞介素10（IL-10）和转化生长因子-β（TGF-β）等。Finkin等［21］研究结果发现，肝癌周边非肿瘤组织的TLS可以通过产生各种细胞因子促进肝细胞向恶性肿瘤细胞转化，如淋巴毒素-β（LT-β）、C-C基序趋化因子配体-17 （CCL-17）和CCL-20等。
因此，在肝癌早期病变的非肿瘤肝脏组织中，TLS的存在提示肝脏发生癌变的可能性较大或远期预后较差，提示需要更加密切地进行临床随访。但是在临床工作中，较难通过对肝癌早期病变病人进行病理学穿刺或切除来进行病理学诊断，因而早期肝脏病变组织中TLS的评估较难。所以如何对早期病变中TLS进行准确检测，对于目前指导肝脏早期病变病人进行疾病预防及干预十分重要。
2.2 肝癌 肝癌病人异质性强，探索一种具有普适性高的预测预后指标，对于指导肝癌病人术后早期预防及干预治疗，延长病人生存期具有显著意义。在一项回顾性研究中，Calderaro等［22］对273例接受手术切除后的肝癌肿瘤组织中的TLS进行评估，研究结果发现47%的切除肝癌组织中均存在一定数量的TLS结构，并根据TLS结构中是否存在滤泡结构对TLS的发育成熟度进行划分，发现肝癌组织中存在TLS结构的病人术后2年内早期复发风险显著低于肝癌组织中不存在TLS结构的病人（HR=0.545），但是TLS的发育成熟度对于肝癌2年内早期复发与否无显著关联。尽管该项研究证据表明TLS结构与肝癌病人的早期复发有显著的关联性，但未能明确指出TLS结构与肝癌病人长期预后的关系。此外，TLS数量是否同样与肝癌病人的预后密切相关也有待进一步研究。Li等［23］对331例肝切除标本进行TLS结构评估，发现肿瘤组织中TLS结构仅与肝癌病人的无复发生存期有显著相关性，而与肝癌病人的长期生存无显著相关。但是该项研究中的研究队列采用了中国肝癌病人和西方肝癌病人，两组人群的基因背景及疾病背景存在较大差异，而在这种背景差异下TLS的意义是否相同有待进一步研究明确，因此TLS与肝癌病人的长期生存是否有显著关联有待进一步确定。
虽然上述研究结果均显示在肝癌组织中的TLS结构对于评估肝癌病人的长期预后具有一定的潜力，但上述研究均存在一定局限性。首先，上述研究均为回顾性研究，研究结果具有选择偏倚；其次，以上研究内容主要为TLS结构与肝癌病人长期预后的评估，而TLS的分布及丰度信息较少。因此，若获得TLS更多信息，如数量、空间位置、及组成成分等定量定性的信息，能够更全面地揭示TLS与肝癌病人预后的关系。
3 TLS与肝癌治疗
3.1 疗效 鉴于TLS结构中存在较为丰富的免疫细胞以及TLS与肝癌结果之间的关联，TLS结构可能是预测肝癌治疗疗效的潜在标记物。
Meylan等［20］研究结果表明，在早期肝癌病变组织中TLS主要是一种不成熟的TLS结构，且表现出一些与免疫抑制和免疫耗竭相关基因过度表达的现象。因此，早期肝癌病变组织中出现TLS结构可能是免疫耗竭的信号，提示病人或许会对免疫治疗产生抵抗作用。
而在肝癌病人群体中，Zhang等［24］根据TLS的分布及丰度建立免疫评分，并将病人分为4个不同预后的免疫分级，且发现肿瘤组织中TLS结构与免疫分级呈正相关，总体上，存在TLS结构的肝癌病人其TME中浸润的免疫效应细胞表现出较高的免疫功能，而不存在TLS结构的肝癌病人其TME中浸润的免疫效应细胞表现出不同程度的功能缺陷。Nie等［25］的研究结果也得到类似的结论。该研究通过基因表达谱进行评分计算，结果发现存在TLS结构的病人有更多的记忆B细胞、浆细胞、CD8+T细胞、NK细胞和树突状细胞，不存在TLS结构的病人的调节性T细胞、M2型巨噬细胞含量相对较多。因此，在肝癌组织中TLS的存在可能预示较好的免疫治疗应答效率。其可能机制为，TLS在肝癌组织中可能通过激活初始T细胞从而导致局部较强的免疫反应，也可能TLS比CD8+T细胞效应活性更强［26-27］。由于肿瘤内CD8+T细胞常被认为是癌症病人免疫治疗应答的阳性预测指标，因此需要进一步区分TLS和CD8+T细胞的独立效应以评估TLS的免疫治疗疗效。
3.2 局限性 虽然大量研究结果证明TLS与疾病发展及治疗结果密切相关，且在动物模型实验中已证实淋巴毒素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肿瘤坏死因子超家族成员（LIGHT）、C-C基序趋化因子-13（CXCL-13）、C-C基序趋化因子-21（CCL-21）、C-C基序趋化因子-19（CCL-19） 和 C-C基序趋化因子-12（CXCL-12）等相关细胞因子和趋化因子诱导局部TLS形成的可行性［28］。但在实际肝癌治疗工作中，除考虑诱导或增强TLS功能能够改善控制肿瘤外，还需考虑到此类干预可能同时也会改变其他组织部位的自身反应性T和B细胞反应。由于在自身免疫性疾病中，TLS的功能会促进局部炎症的进展，因此诱导或增强TLS功能的同时也可能增加免疫抑制剂诱导的自身免疫毒性［29］。尽管目前较少研究报道关于TLS在免疫相关不良事件中的作用，但已有研究结果发现TLS 形成与程序性死亡受体1（PD-1）阻断后的自身免疫性疾病之间存在关联［30］。因此，未来在诱导或增强TLS功能的临床应用治疗前，还需仔细评估其风险效益比。
综上所述，TLS作为肝癌组织中免疫细胞的局部聚集结构，对于肝癌病人的长期预后及治疗疗效均是潜在的预测指标。但由于TLS内部具体结构成分存在异质性，在不同肿瘤微环境中发挥的作用存在一定差异，单一使用TLS作为评价指标对于肝癌病人的预后评估可能会存在一定误差。因此，TLS状态信息联合其他临床或生物学指标将能够更加精准地预测评估肝癌病人预后，为其带来更多生存获益。
利益冲突 所有作者均声明没有利益冲突
作者贡献声明 柳宗翰：文章构思及设计，数据收集，文章撰写，修改审批；江宇、裴梦淼：数据收集，文章撰写；程树群：文章构思及设计，修改审批，最终批准
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转自：中国实用外科杂志