医保2.0时代，医院面临新挑战：数据治理与系统升级压力；临床路径与诊疗模式调整；成本控制与绩效分配矛盾；信息化与精细化管理能力不足；特例单议机制的运营复杂性……
就在多数医疗机构，仍在艰难适应新规时，浙江省肿瘤医院已率先蹚出一条转型之路。
浙江省肿瘤医院经验：通过动态标杆值管理、信息化工具赋能、多科室协作机制，实现DRG结余连续多年全省领先，成为全国医保改革试点标杆。
一、实战干货：DRG精细化管理的「四大核心策略」
1. 政策应对：建立「向上反馈+灵活调整」机制
特例单议申报技巧：提前准备病例数据，聚焦技术难度与费用合理性，避免因流程滞后被拒。
动态政策适应：关注浙江DRG点数贬值趋势，及时优化病种结构。
2. 成本管控：「标杆值+临床适配」双驱动
药品耗材科学定价：如放射性粒子植入术药品标杆值下调30%，高值耗材（如PICC置管术）纳入豁免清单。
新技术项目管理：新开技术项目需同步制定成本测算模型，平衡短期亏损与长期收益。
3. 信息化赋能：从「事后分析」到「实时管控」
DRG模拟预分组：电子病历端一键生成模拟分组，提前预警超支风险。
15天再入院筛查：自动识别重复住院病例，优化资源分配效率。
4. 绩效改革：「两不原则」保公平
不扣罚合理亏损：对正常倍率亏损组保障医生积极性。
严查异常病例：通过费用构成分析表定位不合理用药或过度检查。
二、高频问题权威解答：直击医院管理痛点
1、河北某医院：亏损病种还能发展吗？为什么会出现亏损？如何避免亏损？
→ 亏损的病种还能发展吗？关键要看病种的亏损是否合理，诊疗行为是否规范，亏损病种是否对医院产生了较大的负面影响？
例如：某个学科亏损的非常厉害，诊疗行为也存在不规范的问题，对医院发展来说也没有很大意义，那就要考虑是否要割舍的问题了。但是，有些学科就像刚才我说的，我们的食管恶性肿瘤，虽然它是亏损的，但其实它的控费是控的非常好的。整个浙江省，它的均次费用、平均药品和平均耗材都是控制的非常低的，这个病种的亏损就是政策性亏损，这样的病种肯定是要发展。
所以说这个还是要具体情况具体分析的。有些可有可无的病种，那你肯定就不要去发展了。有些病组，医院即使是亏，但它是给你打广告的，是影响你的学科地位的，这些你肯定是要发展的。
→ 为什么会出现亏损？就像刚才我说的那样，政策性的亏损是一个方面。再者，就是不要太关注某个学科的亏损，比如说放疗，同样都是在放疗组里面，但是有亏、有赚，那么整体只要是盈利的就可以了。
→ 如何避免亏损？其实不外乎就是把成本降下来，首先降低的是纯成本。现在的纯成本就是药品、耗材，还有飞检有可能被查到的一些问题。这些已经成为了纯成本，已经没有存在的必要了。如果说通过降低这些还是不够，那你肯定就要去看什么的盈利空间少，你盈利越少的这些检验检查是不是可以减少？
以上都是我个人的理解。
2、甘肃某医院：DRG科室数据分析，主要分析哪些指标？
→ 我们目前主要分析的就三个指标，平均费用、药品和耗材。平均费用，主要是要去跟医保去对标的。刚才我的课件里面有讲到：你当前费用是多少？医保的支付标准是多少？一对标你就会知道自己处在哪个阶段？
如果说，所有的学科我都不管DRG，医保的DRG我全都是超过的，那显然是不科学的，对不对？你这样的话，医院也不可能可持续发展了。所以说总费用是很重要的指标。因为医保支付的时候，它是不管你里面的结构的。我相信所有的省份都是一样的。医保就是这样，我的支付标准是5万，你只用2万，你肯定就赚了；你需要用6万，你肯定是亏了。是不是这个道理？
但同时我们还要去看医疗费用的结构，关注药品和耗材的成本。所以说我们主要分析的科室数据就是三大指标：总费用、药品费、耗材费。
我的原则就是，管理部门不要对临床产生太大的干扰，我们只要把大方向把住就可以了。
3、河北某医院：医院如何调整绩效考核，又能符合DRG标准，又能保证医生积极性？
→ 这里我要先简单做一个说明，绩效考核，在原来财务部门是有专门的一套体系的。我们医院其实是没有去干扰他原来的绩效体系的，仍旧按原来的、听财务的。那么DRG的奖金考核，我们是相当于另外成立了一套DRG的考核体系。
DRG的考核体系，就是说全院那么多医疗组，如果药品耗材超了，对不起，你超1元扣1元，超1万扣1万。那么医疗组超的，全部扣出来，扣出来的钱，全部奖励给做的好的。医院其实就是增加了一个分配机制，就跟医保分蛋糕一样，你扣出来的那些钱，我全部奖励给做的好的。这样的话医生的积极性就会越来越高。
所以，2021年8月份的时候，我们医疗组奖最多的奖十多万，扣也扣十多万，最终奖不封顶罚封顶2万。那现在是扣的越来越少了，奖的也越来越少，因为你很少有扣出来的了。所以说，考核的时候，不要去过多干涉临床。还有，我刚才说了，主要考核的是平均费用。平均费用就是为了对标医保的DRG的标准。这样的话有奖有罚，那医生的积极性自然就会高了。
4、山东某医院：药品、耗材如何管理，标准怎么定才算合理？尤其是新开技术项目下的高值耗材，怎么平衡管理？
→ 我们是用学科自己的药品和耗材历史费用，结合药品和耗材的合理性使用点评结果，然后征询临床意见，再制定科学合理的考核标准。比如，食管、胃十二、指肠大手术这个DRG组，食管外科进入这个病组病人的历史费用里面，平均药品和平均耗材都有数据，药品我们交给我们的药剂科，耗材交给医务部去进行点评。药品到底合不合理，就刚才说了有几个维度，有没有违反循证医学的依据，有没有可省的空间等等给出点评的结果。根据药剂科点评的结果，最终是否有可省的空间也是要医务部去定的。所以，刚才我说了，各个部门各司其职，药品和耗材的考核指标主要由医务部门来定。还有，耗材交给我们的医务部门去点评。因为我院的百元耗材占比是非常低的，远低于我们的兄弟医院。所以，我们相对来说耗材管控力度没那么大。但是，我们会去看同样的耗材，同一类的耗材费用有高的有低的，那么我们就会看你用的是不是都是费用高的耗材，那就不行。
那么标准怎么定？就是说用历史的费用，结合处方点评，结合耗材点评，然后再去定标准。基于这样的标准，然后你去问临床，临床如果觉得不合理，你就给我提出来，我可以跟你去谈判去商量。所以说，医院和医保局之间这个谈判的过程，其实临床科室和医院管理层也是一个谈判的过程。标准定好了以后，上院党委会。所以说，我们还是一个原则，跟临床来商量这个标准。
就像我们这段时间，我们在商定麻醉科的药品和耗材等考核指标的制定。我们会告诉麻醉科主任，兄弟医院一个病组平均药品是多少钱，平均耗材是多少钱？我院麻醉科这一个病组平均药品多少钱，平均耗材多少钱？参照兄弟单位相同病种的标准，那就是你麻醉科的标准。你说你做不到，那么兄弟医院为什么做得到呢？所以说一定要用数据说话，让临床医生真心服口服。
5、上海某医院：如何将医保稽查发现的不合规问题提前做好排查，目前只能被动接收？
→ 飞行检查，今年国家飞检2025年4月份就要开始了，全国估计现在都在部署。国家医保局其实是有个检查的明细目录的，我们浙江又进一步细化新增加了一些目录，我们总共有220多条。所有这些，有些很简单的什么分解、重复等，能够通过信息化管控的，全部通过信息化管控掉。我们自查时也发现一些收费套餐，直接就跟我们的科主任说，直接把套餐解绑，有些就通过行政干预手段直接停止违规收费现象。因为这个已经是板上钉钉的事情，在DRG的背景下面已经没有必要了。当然有些省份可能纳入DRG的病人占比比较低，可能觉得没有纳入DRG的那些病人，可能是不是可以收。我觉得收费肯定要同质化的，否则的话会有矛盾出来。比如说一个病房收的两个病人，一模一样的疾病和治疗，一个病人收了，一个病人没收，那肯定会有一些问题，甚至引发舆情，其实没必要。
6、两版DRG/DIP对医院临床专科发展的影响是什么？怎么有效筛选优势病种？
→ 刚才我也说了，DRG的2.0版本比1.1版本显然更科学更合理。比如，刚才我也说了食管、胃、十二指肠大手术DRG组，原来食管和胃恶性肿瘤的大手术在一个组里面，现在分成两个组了；现在肺结节非常多，有的非常小的结节做了一个简单的肺楔形切除，有些肺癌的病人做的范围就比较大，原来是在一个组里面，就是胸部大手术组，今年2.0版本就分成了肺大手术和肺其他手术，非常小的一些肺楔形切除就会分到肺其他手术组里面去，这个就是非常科学的。所以，其实国家医保局也是花了大量的心思，做了很多的工作。应该说现在对临床的影响应该说是越来越小，越来越科学。当然这是循序渐进的一个过程，不可能一下子解决所有的矛盾，我觉得我们也能够理解。通过分组的规则不能解决的，有些可以通过结算的规则来解决。一部分就是刚才我说的，比如说像联合手术，联合诊疗。所以，总体来说DRG的2.0版本应该是对临床更为有利。
→ 你筛选优势病种的目的是为了什么？让这些病种都能够赚钱，是这个意思吗？所以我觉得，我们不要太去纠结一定要每一个病种都赚钱。首先我们要去看我们的费用结构是不是合理，我们的诊疗行为是不是都是规范的。其实，我认为DRG是倒逼我们医院规范临床路径，规范诊疗行为。所以，如果说有的病种费用是临床路径必须要有的，我觉得就应该尊重临床。你不要觉得每一个病种都要赚钱，我觉得这是不现实。
我不知道医院自己内部有没有反思过，我们所用的药品、所用的耗材，都是必须要用的吗？有没有可以省的空间？有没有可以用国产的，可以用集采的，把这个成本降下来呢？所以我觉得我们自己也应该思考，而不是一味地去指责医保局。
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