1.《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》发布，呼吁建立全覆盖、多层次商保药品目录。
2.白皮书分析指出，到2035年，创新药械销售额中医保支付占比将为36%，商业健康保险对创新药械的支付占比需达到44%。
3.为此，白皮书提出六方面建议，包括提升商业健康保险覆盖面、加强产品创新、提升产品标准化等。
4.同时，白皮书特别指出，建立行业统一的商业健康保险药品目录是保险行业规范发展的必要举措，应坚持全覆盖、多层次的原则。
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今天是第18个国际罕见病日，与众多高价药的使用一样，罕见病用药支付问题仍然难解。记者获悉，27日，由中国人寿再保险有限责任公司、上海镁信健康科技集团股份有限公司、波士顿咨询公司联合编写，由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》正式发布，对政策发展脉络、国际经验、国内创新药械多元支付机制的现状和挑战进行系统分析。
“这份白皮书不仅是基于中国创新药支付体系的数据和洞察，也记录着医药和保险行业携手加速新药可及的实践和期许，更是回应了老百姓‘优医好药’最为迫切的需求心声。”镁信健康创始人兼首席执行官张小栋表示。
新民晚报记者关注到，白皮书通过对美国、德国、英国、日本四大市场的横向对比，提炼出三大核心规律：其一，除社会保险（保障）外，商业健康保险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体，这主要是因为其在支付效率上较其他支付方有独特优势；其二，在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付体系的效率和可持续性；其三，商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，是促成药企参与风险共担的抓手。
白皮书分析指出，参考美国、日本等成熟药械市场中的患者自费占比，假设我国个人自费支出占比进一步下降至20%，同时，在医保仍以“保基本”为定位且存量有限的背景下，医保未来对创新药械支付增速保持过去两年的增速水平不变，到2035年，创新药械销售额中医保支付占比将为36%，那么商业健康保险对创新药械的支付占比需达到44%。对于临床价值高、处于销售生命初期、研发成本还未完全收回的创新药械，商业保险未来或成为最大支付方。
镁信健康首席创新官冯昊指出，当前创新药械的支付体系还存在结构不均衡问题，创新药械仍然主要依赖基本医保和患者自费。随着支付结构的完善，预估到2035年商业健康险的支付规模可达4400亿元。
为助力推进创新药械多元支付机制的发展，白皮书结合国际经验，从六方面提出建议：一是提升商业健康保险覆盖面；二是加强产品创新；三是提升产品标准化；四是完善服务衔接；五是AI赋能服务运营；六是加强产业融合。
“保障创新要扎根百姓需求。不同市场下的支付体系各有差异，但创新的方向必须紧密围绕百姓的实际需求。”张小栋告诉记者，“行业共融共通亦是关键。过去，保险与医药行业之间存在隔阂，随着政策推进和行业交流的加深，医药和保险实现了从‘隔阂’到‘融合’的转变，形成了强大的合力。”
日前，国家医保局有关负责人在“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会上透露，2025年年内将发布第一版医保丙类目录。国家医保局表示，丙类目录是基本医保药品目录的补充，主要纳入创新程度高、具有显著临床应用价值、患者获益显著，但超出基本医保基本功能定位、过往医保目录暂时无法纳入的产品。其将采纳多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。同时，支持惠民保以及其他商业保险将丙类目录纳入其中。
白皮书也特别指出，建立行业统一的商业健康保险药品目录是保险行业规范发展的必要举措，应坚持全覆盖、多层次的原则。“商业健康保险药品目录有望突破基本医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，实现全面覆盖的，充分满足商保客户对品牌药、创新药的使用需求。”冯昊解释。