耶氏肺孢子菌肺炎 (Pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP) 是一种可能危及生命的机会性感染，发生于免疫功能受损人群。感染人类的肺孢子菌种命名已由卡氏肺孢子菌 (Pneumocystis carinii) 改为耶氏肺孢子菌 (Pneumocystis jirovecii)，从而与感染大鼠的菌种相区分 [1,2]。是一种由真菌引起的肺部感染，会导致咳嗽、发热和呼吸困难。
肺孢子菌肺炎最常见于免疫功能受损人群，而免疫系统健全者极少发生此感染 [2]。
PJP 发生的风险取决于细胞介导免疫缺陷程度，并且可能因患者免疫功能受损或接受免疫抑制剂而发生。越来越多药物与 PJP 风险增加相关 [3-9]。临床中哪些情况需要进行 PCP 预防呢？下面详细进行列举。
具有某些原发性免疫缺陷的患者，如严重联合免疫缺陷病、特发性 CD4+ T 淋巴细胞减少症或高 IgM 综合征等。
急性淋巴细胞白血病者。
实体器官移植受者，通常在移植后接受至少 6 个月至 1 年的 PCP 预防，在应用大剂量免疫抑制药物期间 (如，治疗急性排斥期间) 也应给予预防；肺移植受者通常需要终生预防。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）受者，需要在整个免疫抑制治疗期间持续预防 PJP 感染；异基因 HCT 受者中 PJP 预防治疗通常持续 6 个月，但在需治疗移植物抗宿主病的患者中持续时间更长。
某些自体 HCT 受者，包括存在基础血液系统噁性肿瘤者 (如淋巴瘤、骨髓瘤或白血病)，特别是当强化治疗或预处理方案包含嘌呤类似物（如氟达拉滨、克拉屈滨）或大剂量糖皮质激素时。
嵌合抗原受体修饰的 T 细胞治疗受者，预防 6 个月直到 CD4+ 计数 > 200/μL。
接受 ≥ 20 mg/d 泼尼松等效剂量的糖皮质激素治疗 1 个月或以上，并且存在其他导致免疫功能低下的情况（如某些血液系统噁性肿瘤或还使用另一种免疫抑制药物，如利妥昔单抗或免疫检查点抑制剂）。
使用磷脂酰肌醇-3 激酶抑制剂（艾代拉里斯或度维利塞）和 Bruton 酪氨酸激酶抑制剂（如，伊布替尼）者。
使用烷化剂，如单独使用嘌呤类似物（如，克拉屈滨、氟达拉滨），或者联用三嗪类（如替莫唑胺）与类固醇或放疗。
使用可导致淋巴细胞清除的某些单克隆抗体，如抗 CD52 抗体、抗 CCR4 抗体、抗信号传递淋巴细胞激活分子家族（signaling lymphocyte activation molecule family, SLAMF）抗体、维泊妥珠单抗等。
接受阿仑单抗等抗 CD52 单克隆抗体治疗的患者应在治疗结束后接受 PCP 预防治疗，至少持续 2 个月且直至 CD4 计数 ＞ 200/μL。
在决定是否对接受这些药物的患者给予 PCP 预防时，应考虑基础疾病、是否同时使用其他免疫抑制剂（如糖皮质激素）、治疗持续时间以及患者有无合并症（如肺功能）。存在基础肺病（如肺纤维化）可能会增加 PCP 的风险。对于具有其他导致免疫功能受损疾病的患者，应根据其 PCP 风险来考虑是否进行 PCP 预防。
给药方案：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）预防 PCP 非常有效，因此视为一线药物。其他药物如阿托伐醌、氨苯砜、喷他脒等 [10,11]。具体给药方案如下表所示。
疗程：PCP 预防应持续至患者不再有 PCP 危险因素。对于已接受大剂量糖皮质激素和/或环磷酰胺的患者，因为停用这类药物后仍可能持续存在长期免疫抑制，所以停止 PCP 预防时应谨慎。尽管尚未证实 CD4 计数与非 HIV 感染者发生 PCP 的风险相关，但部分专家建议仅对 CD4 计数 ＞ 200/μL 且持续至少 6 个月的患者停止 PCP 预防。
对于非 HIV 感染者发生的 PCP，无论严重程度如何，都推荐首选 TMP-SMX。肾功能正常者的 TMP-SMX 剂量为 15～20 mg/(kg·d)，分 3 次或 4 次静脉给药或口服（剂量以 TMP 成分计，表示为 mg/(kg·d) TMP）。若治疗期间肌酐清除率出现变化，则可能需要调整剂量。
根据肾功能调整剂量：
CrCl ＞ 30 mL/min：不需要调整剂量；
CrCl 15～30 mL/min：剂量减少 50%；
CrCl ＜ 15 mL/min：不建议使用；
替代治疗方案：
无法使用 TMP-SMX 时，其他方案包括：克林霉素 + 伯氨喹、TMP + 氨苯砜，阿托伐醌以及喷他脒静脉治疗。对于不能使用 TMP-SMX 的患者，选择治疗方案时部分取决于疾病严重程度 [12-14]。
轻度疾病的治疗选择包括：阿托伐醌、克林霉素 + 伯氨喹、TMP + 氨苯砜；虽然相关数据有限，但优选口服阿托伐醌来治疗轻度疾病患者。
中度疾病的治疗选择包括：克林霉素 + 伯氨喹、TMP + 氨苯砜。虽然相关数据有限，但优选克林霉素 + 伯氨喹来治疗中度疾病患者。
重度疾病的治疗选择包括：克林霉素 + 伯氨喹、静脉用喷他脒。优先选择静脉给予克林霉素 + 口服伯氨喹，因为该方案的毒性低于喷他脒静脉治疗。
疗程：尚未充分研究非 HIV 感染者 PCP 的治疗持续时间。考虑到非 HIV 感染者可能出现暴发性表现和不良结局，建议治疗持续 21 日。
激素辅助治疗时机：如果非 HIV 感染者在呼吸室内空气时动脉血气检测显示血氧分压＜70 mmHg 或肺泡-动脉 (A-a) 氧梯度 ≥ 35 mmHg，或者脉搏血氧测定显示低氧血症 (如呼吸室内空气时血氧饱和度＜92%)，建议给予糖皮质激素辅助治疗 [15]。
对于存在高风险人群给予 PCP 预防治疗，推荐使用 TMP-SMX。其次，诊疗 PCP 住院患者时应采取标准防护措施，但由于存在人际传播的可能性，不应将 PCP 患者与其他免疫功能受损患者安置于同一病房。
审核：苏州市立医院 呼吸与危重症医学科 主任医师 李勇
