烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种较为罕见的慢性闭塞性脑血管疾病，目前病因尚不明确。该疾病表现为双侧内动脉末端进行性闭塞伴颅底异常血管网形成，由于这种颅底异常血管网在脑血管造影上形似“烟雾”故称为“烟雾病”[1]。
烟雾病主要表现为脑缺血和颅内出血这2类症状，儿童患者的出血型烟雾病非常少见，而成人患者则因代偿血管破裂而部分表现为出血性症状。
近年来，随着经颅多普勒超声、CT血管造影、磁共振血管造影以及数字减影血管造影等影像学技术的逐渐普及，烟雾病的确诊率逐年增高[2]。
本文主要讲述烟雾病的治疗方法，主要包括：药物治疗、手术治疗、康复治疗、治疗最新的研究进展。
药物治疗
烟雾病的发生、发展机制目前尚不明确，也暂无任何药物可以有效地控制或逆转烟雾病的病理生理学过程。因此，目前烟雾病的药物治疗主要是预防缺血性卒中的发生及对症处理。
抗栓治疗
抗栓治疗主要用于预防缺血性卒中，但其有效性存在争议。
有相关研究显示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治疗，已显示出降低缺血性事件和改善患者预后的潜力[3]。
西洛他唑除了可能降低脑缺血的风险外，还有助于提高患者的生存率和改善认知功能[4]。由于抗凝治疗可能会增加出血的风险，急性脑梗死患者很少使用华法林，但有应用低分子肝素的报道。
钙通道阻滞药
钙通道阻滞药可扩张血管，保持血管通畅。
国外早期有研究报道，钙通道阻滞药能维持烟雾病患儿的血流动力学稳定，降低脑缺血事件的发生率。
但应用剂量过大时会引发低血压，降低脑灌注，导致烟雾病患者发生严重的缺血、缺氧，加重患者的脑缺血症状。因此，目前不常规推荐钙通道阻滞药治疗烟雾病。
他汀类药物
他汀类药物目前常用于缺血性卒中的治疗，其不仅具有降低血脂、稳定斑块的作用，而且能动员骨髓内皮祖细胞，诱导内源性细胞增殖，增强神经可塑性，促进血管生成，增加局部组织供血。
国内有研究表明，服用阿托伐他汀可促进烟雾病患者颅内外血管间接血流重建术后血管再生和侧支循环建立，改善患者的预后[5]。
止痛药物
头痛是烟雾病常见的临床症状，约有1/4~1/2的患者有头痛症状。
烟雾病患者头痛常表现为血管源性的偏头痛，可能与患者长期处于低灌注状态有关。
研究发现，低灌注可降低患者头痛的阈值，而且头痛也可能与新生血管刺激硬脑膜有关。非甾体类药物由于其既有抗血小板作用，又有调节血管活性作用，广泛用于烟雾病头痛患者的治疗，缺血性烟雾病患儿伴有头痛服用阿司匹林可明显缓解头痛[6]。
抗癫痫药物
癫痫是烟雾病患者的常见症状，经常在卒中前后或脑血流重建术后发作[7]。
抗癫痫药物选择包括：丙戊酸钠、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。
对于新发的局灶性发作，卡马西平和拉克酰胺为一线用药。选择药物时需考虑耐药性、药物相互作用及患者是否备孕。拉莫三嗪对卒中后癫痫的耐药率较低，而左乙拉西坦因药物交互作用少而被广泛使用拉莫三嗪因其较低的致畸风险，适用于育龄期女性。
神经保护药物
神经保护药物主要用于促进烟雾病患者卒中后的神经功能康复，目前较常用的神经保护药包括：依达拉奉、丁苯酞、脑心通胶囊以及些改善微循环的中药制剂，如银杏叶提取物、丹参等。
依达拉奉的作用机制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤。研究表明，围手术期给予依达拉奉能降低成年烟雾病患者血流重建术后再灌注损伤相关的神经功能缺损的发生率。但目前神经保护药物在烟雾病治疗中的应用仍缺乏循证医学证据。
手术治疗
尽管目前尚缺乏高级别循证医学证据，脑血流重建术仍是目前烟雾病公认有效的治疗方法。
在出血型烟雾病中，国内前瞻性的队列研究提示，颅内外血流重建术能够降低再出血的风险。日本的一项多中心前瞻性随机对照研究表明，脑血流重建术后，出血型烟雾病患者的5年再出血发生率由31.6%降至11.9%。对于症状性烟雾病（无论是出血型还是缺血型），越来越倾向于采取积极的脑血流重建术的治疗策略。
手术适应症
目前，血运重建术治疗烟雾病的适应证主要包括：
患者出现过与疾病相关的脑缺血症状，包括：短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、可逆性缺血性神经功能缺损、脑梗死、认知功能下降、肢体不自主运动、头痛和癫痫发作等[2]；
有证据提示存在脑血流储备能力下降，包括局部脑血流量、脑血流储备能力减低等；
存在与疾病相关的脑出血，并且排除其他原因；
排除其他手术禁忌证。
手术时机
原则上建议诊断明确后尽早手术治疗。不过，在某些情况下应该推迟手术治疗的时间。
对于头颅MRI弥散加权成像显示急性或亚急性脑梗死的患者，建议先保守治疗并观察数周，待患者恢复后再考虑血运重建术，时间间隔通常为1～3个月。
频发TIA的烟雾病患者因血流动力学不稳定，也不建议立即手术，应先保守治疗至病情平稳。
脑出血急性期治疗需根据血肿大小和位置决定保守或手术清除，手术应作为最后手段，并尽量保留颞浅动脉以备后续血运重建。待病情平稳且血肿吸收后，再考虑择期行血运重建术，时间间隔同样为1～3个月[2]。
手术方式
脑血流重建术式主要包括3类：直接血流重建术[8]、间接血流重建术、联合血流重建术。
直接血流重建术
直接血流重建术是指颅外动脉与颅内动脉直接进行吻合的术式。
主要包括：颞浅动脉-MCA 吻合术；颞浅动脉-ACA或颞浅动脉-PCA吻合术可作为补充或替代，当缺血区位于ACA或PCA供血区时选择应用；枕动脉或耳后动脉-MCA吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用；枕动脉-PCA吻合术，主要用于改善PCA 血流分布区的灌注，较少应用。
间接血流重建术
间接血流重建术的基本原理是将颈外动脉系统来源的血管及其周边结缔组织覆盖于缺血的大脑表面。
较常采用的术式包括：脑-硬脑膜-动脉血管融合术、脑-肌肉血管融合术、脑-肌肉-动脉血管融合术、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术、脑-硬膜-肌肉-血管融合术、多点钻孔术以及大网膜移植术等。
联合血流重建术
直接血流重建术和间接血流重建术各有利弊，将直接血流重建术与间接血流重建术结合于一体的术式称为联合血流重建术。
目前，各种手术方式的疗效仍存在争议，但越来越多的证据支持直接或联合血流重建术在预防脑梗死及脑出血上优于间接血流重建术，日本最新的指南同样推荐采用直接或联合血流重建术治疗成人烟雾病[9]。
近年来，越来越多的临床中心提出了改良血流重建术，然而创新术式的安全性及有效性仍有待于通过高级别的临床研究证实。
康复治疗
烟雾病的康复治疗总体参考卒中康复的治疗方案，主要包括肢体康复锻炼、缺血预适应[10]等方案。
近年来，经颅磁刺激等神经调控技术也逐步应用于卒中的康复治疗。
然而，目前针对烟雾病的康复治疗尚无高级别的临床证据，值得进一步研究。
研究进展
成人烟雾病的药物治疗：缺血事件的综述和相关病例
该研究针对烟雾病（MMD）的治疗进展方面，重点探索了以下新型疗法：
远程缺血调节：作为一种非侵入性的神经保护策略，通过短暂、反复地对上肢或下肢施加压力，以调节脑血流并可能改善MMD患者的脑功能[11]。
经颅刺激：包括经颅直流电刺激（tDCS）和经颅磁刺激（TMS）等，旨在通过调节大脑皮层的兴奋性来改善MMD患者的认知和运动功能。
促红细胞生成素：研究表明，促红细胞生成素可能具有神经保护作用，能够减少MMD患者的脑损伤并促进神经恢复。
这些新型疗法为MMD患者提供了新的治疗选择，但具体疗效和安全性仍需进一步的临床试验来验证。
参考文献：
编辑 | 麦麦
审核 | 梓霖