2017—2021年 中国13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种覆盖水平分析

肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae,Spn）是一种常见于上呼吸道的定植菌，是造成致死性感染的常见病原体之一，也是造成细菌性肺炎和脑膜炎的最常见病原菌^{［1 , 2］}。

目前，我国上市的肺炎球菌疫苗包括13价肺炎球菌多糖结合疫苗（13-valent pneumococcal conjugate vaccine,PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,PPSV23），PCV13主要用于5岁以下儿童，PPSV23主要用于2岁以上，特别是老年人和免疫功能低下等对肺炎球菌性疾病（pneumococcal disease,PD）易感的人群^［3］。

我国《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识（2020版）》中推荐5岁以下儿童及婴幼儿接种PCV13，2岁以上感染Spn、患PD风险增加的人群接种PPSV23［4］。

2016年由辉瑞制药有限公司（简称“辉瑞”）生产的PCV13在中国正式获批，2019年底和2021年分别由云南沃森生物技术股份有限公司（简称“玉溪沃森”）和北京民海生物科技有限公司（简称“北京民海”）研发生产的国产PCV13获批上市。既往临床研究表明PCV13对于预防疫苗覆盖血清型引起的肺炎球菌性疾病具有良好的安全性和免疫原性^{［5,6,7,8］}。

国外有研究显示，将PCV纳入国家免疫规划后，5岁以下儿童PD发病率显著下降，并能通过降低人群鼻咽部Spn定植率而降低老年人PD发病率，产生间接保护^［9,10］。

世界卫生组织建议各国将PCV纳入儿童免疫规划^［11］，但我国PCV疫苗仍为非免疫规划疫苗。既往研究显示，我国不同地区间PCV覆盖率差异很大^［12］，缺乏关于PCV13覆盖水平的全国性数据。

本研究基于国家免疫规划信息系统PCV13报告接种数分析全国PCV13覆盖水平和分布情况，并与PCV13在我国的批签发数据进行对比分析，为进一步推动我国PCV疫苗接种、完善PCV疫苗免疫策略提供参考。

通过国家免疫规划信息系统收集2017—2021年中国31个省份（不包括中国香港、澳门和台湾地区）基于乡级接种单位每月上报的PCV疫苗接种剂次数，进行不同级别（市、省、国家级）数据的汇总处理。

2017—2020年PCV13的批签发数据来源于中国食品药品检定研究院（简称“中检院”）官方网站公布数据；2021年中检院不再公布疫苗批签发数量，因此通过2020年12月同批号疫苗平均批量/进口量以及辉瑞和玉溪沃森公司官网公布的产品批签发批次数估算2021年PCV13的批签发数量^{［13 , 14 , 15］}。

全国人口数据来自全国《第七次人口普查数据》^［16］，2021年省级和地市级人口数据来自中国疾病预防控制中心的疾病预防控制基本信息系统，经济地带划分（东、中、西和东北部）参照国家统计局2023年公布的划分标准进行分类^［17］。

1.疫苗报告接种数：根据首批PCV13批签发的时间、PCV7最后审批时间和疫苗效期等条件，将2017年6月及以后由系统报告的肺炎球菌结合疫苗接种数据作为PCV13的接种数，分析2017年6月至2021年12月全国及各地区PCV13报告接种数。该数据为汇总的接种剂次数，无法区别接种儿童数及接种程序。

2.年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比：采用每年报告PCV13接种剂次数与当年出生人口数比估计2017—2021年PCV13在各地区的平均覆盖水平。

采用R 4.2.1软件对数据进行整理和统计学分析，ArcGIS 10.7软件进行空间分析。年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比采用最大值、最小值、中位数和极差表示。

采用全局Moran′s I作为判断PCV13覆盖水平是否存在全局空间聚集性，I>0表示研究区域整体呈正相关关系，具有空间聚集特征；I<0表示呈负相关关系，相邻空间单元无属性一致关系；I=0表示无空间相关关系，呈随机分布^［18］。

采用Getis-Ord Gi*表示PCV13覆盖水平在局部空间区域上的冷热点分布情况，检验统计量为Z，Z统计量>0且越高，表示局部空间区域内PCV13覆盖水平高且分布紧密（形成热点）；Z统计量<0且越低，则表示局部空间区域内PCV13覆盖水平低且分布紧密（形成冷点）^［19］。

双侧检验，检验水准α=0.05。

2017—2021年全国PCV13批签发及报告接种情况

2017—2021年全国PCV13累计报告接种2 023.69万剂次，各年度接种剂次数分别为4.08、170.46、407.52、599.77、841.85万剂。

东部、中部、西部、东北地区累计报告接种数分别占全国的59.4%、19.2%、17.6%和3.9%。

PCV13累计报告接种剂次数位居前五位的省份分别是广东（311.38万剂）、浙江（233.91万剂）、江苏（133.39万剂）、四川（128.75万剂）和山东（118.22万剂）；位居后五位的省份分别是西藏（40剂）、青海（1.47万剂）、宁夏（6.06万剂）、新疆（7.56万剂）和甘肃（8.76万剂）。

2017—2021年全国PCV13疫苗覆盖情况

1.全国水平：2017—2021年，全国各年度年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比分别为0.25、10.26、23.81、38.16和69.90剂/100人。各省份年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比的极差值由2017年的3.85剂/100人增长至2021年的264.41剂/100人。

2.省级：2021年，年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比位居前五位的省份为上海（264.49剂/100人）、北京（213.81剂/100人）、浙江（172.64剂/100人）、天津（128.39剂/100人）和广东（99.41剂/100人）；

位居后五位的省份为贵州（23.35剂/100人）、甘肃（16.09剂/100人）、新疆（15.23剂/100人）、青海（14.83剂/100人）和西藏（0.08剂/100人）。

3.地市级：2021年共有51个地级市的年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比>100剂/100人，21个地级市<1剂/100人，其中13个地市报告接种数为0；

年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比位居前五位城市的分别是深圳（366.91剂/100人）、杭州（267.31剂/100人）、宁波（236.11剂/100人）、海口（200.32剂/100人）和南京（179.30剂/100人）。

空间自相关分析

以地级市为单位，计算2017—2021年的年PCV13接种剂次数与出生人口数之比的Moran′s I值，结果显示2017—2021年PCV13覆盖水平在一定区域内存在空间聚集性，且2021年覆盖水平的空间相关性最高。

冷热点分析显示：

2021年PCV13覆盖水平较高的热点区域集中在江苏、浙江、上海和福建及其周边地区；

疫苗覆盖水平较低的冷点区域集中在云南、青海和西藏及周边地区。

截至2022年底，全球已有155个国家或地区引入PCV疫苗，全球3剂PCV覆盖率约为60%^［20,21］。为了解我国儿童PCV13的覆盖情况，本研究使用国家级平台报告接种数对全国PCV13覆盖水平进行分析。

结果显示，2017—2021年全国PCV13批签发数量估计超过3 900万剂，累计报告接种超过2 000万剂，估计2021年全国年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比69.90剂/100人，不同省份及同一省份不同地市之间均存在较大差异。

本研究数据显示上海2020年每百名出生人口平均接种PCV13疫苗201.37剂，如果按照4剂次/人估计接种率，当年上海目标儿童接种率约50%，考虑到当年出生队列的全剂次接种可能在后续年份完成，本研究的覆盖率指标与上海黄浦区调查的2020年出生队列1剂PCV的接种率大致相当，提示本研究结果在综合考虑接种程序、接种年龄等因素下，可用于间接估计各地区PCV覆盖情况。

本研究结果显示，东部与中西部地区PCV13覆盖水平存在明显差异。2017—2021年50%以上PCV13报告接种数来源于东部，仅36.8%的PCV13报告接种数来源于中西部地区。同年不同省份之间PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比的极差值达264.41剂/100人（0.08~264.49剂/100人），同一省份不同地市间极差值为0.27~342.45剂/100人，均显示出巨大的地区不平衡。

冷热点分析结果也显示PCV13高覆盖地区集中在东南沿海地带，均为我国经济发展水平前列地区。既往研究提示肺炎球菌疫苗的接种率与疫苗价格、疫苗供应、父母教育水平、居住地等多个因素有关，价格是其首要因素^［22,24］。

如果考虑将PCV纳入免疫规划，或可通过改变疫苗付费方式、纳入地方免疫规划策略等方式降低接种成本，有助于提高不同地区的疫苗公平性^［25］。

虽然目前我国PCV13总体覆盖水平仍然较低，但疫苗供应和疫苗接种数量呈现同步增长的趋势。2017—2021年全国年PCV13接种剂次数占当年出生人口数之比从2017年的0.25剂/100人上升到2021年的69.9剂/100人，表明我国PCV13覆盖水平正逐步提高。

同时，当年累计接种剂次数均超过了上一年度的累计批签发数，同期批签发数、报告接种数也呈现同步快速增长趋势，提示疫苗接种需求还处于持续增长阶段，进一步加快PCV疫苗生产供应将有助于提高PCV总体接种水平。

根据《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识（2020版）》及疫苗说明书推荐程序［ 4 ］，假如绝大多数疫苗在小月龄儿童开始接种并按照推荐4剂次接种程序完成接种，以2021年每百名出生人口平均接种70剂次推算，近年全国新出生队列PCV全程接种的平均接种率不超过18%。考虑到存在非全程接种、国产疫苗在5岁以下年龄范围分散接种的情况，全国小月龄儿童实际全程接种率仍处于很低的水平。

虽然国产PCV13已于2019年上市，其适用年龄拓展到5岁以下儿童，一方面可以使一些错失机会未在1岁以内接种PCV13的儿童也有机会接种1剂或2剂疫苗，但另一方面，在总供应量不足的情况下，也可能影响小月龄儿童的接种率。WHO在5岁以下儿童PCV疫苗立场文件中推荐从6周龄起尽早接种3剂次PCV，且各国应考虑肺炎球菌性疾病的流行病学、疫苗预期覆盖率以及疫苗可及性等因素，选择适合的免疫程序。

如果疫苗可及性受到限制，参考国外PCV推荐意见［ 26 ］，可以考虑2岁以下婴幼儿作为肺炎球菌性疾病高危人群及其疾病负担，予以优先接种。同时，国外PCV13卫生经济学研究表明，PCV13接种可对未接种儿童和成年人产生间接保护，实际成本效益优于预期［ 27 , 28 ］，因此随着疫苗使用量的增加，建议进一步开展不同人群PCV接种程序的研究，规范PCV使用。

本研究存在以下局限性：首先，尽管PCV13接种数据来源于国家级平台，但PCV13作为非免疫规划疫苗，仅报告接种剂次数，无法区分疫苗生产企业、接种儿童年龄、接种剂次等信息，无法准确计算接种率，只能通过估算年PCV13接种剂次数与当年出生人口数之比反映PCV13相对覆盖水平，不能完全反映各地真实接种率；其次，部分接种单位可能对PCV接种剂次数存在一定的漏报或误报，特别是在2017年PCV疫苗品种更换时，可能存在一定的报告偏差，导致研究可能低估真实水平，但在疫苗上市初期疫苗使用量较小，对本研究总体结果的影响有限；最后，本研究中2021年PCV13批签发数量为估算数据，估算累计批签发数可能与实际情况不一致，但PCV13批签发数逐年增加的趋势是确定的。

来源：中华预防医学杂志