卵巢癌作为妇科三大恶性肿瘤之一，其病死率居首位，严重威胁女性生命健康。约 70% 的卵巢上皮癌患者确诊时已是晚期。新辅助化疗（NACT）和间歇性减瘤术（ICS）为该类患者提供了潜在治疗手段。然而，是否所有晚期卵巢癌患者均可接受 NACT？其疗效和预后受哪些因素的影响？2025 年 1 月份，美国妇科肿瘤学会（SGO）联合美国临床肿瘤学会（ASCO）共同组织的《新诊断晚期卵巢癌的 NACT 指南》在 Journal of Clinical Oncology 发布了更新内容。本文中，笔者将该指南的最新内容和指导意见整理如下，旨在为临床医生带来启发与思考。
妇科肿瘤指发生于女性生殖系统（如子宫、卵巢、输卵管、阴道、外阴）的肿瘤。因发病率及死亡率较高，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌被合称为妇科三大恶性肿瘤[1-2]。其中，卵巢癌的病死率居首位，严重威胁女性的健康。卵巢上皮癌最为常见，占所有卵巢恶性肿瘤的 80%~90%，其 5 年生存率为 40%~50%[2]。
卵巢上皮癌起病隐匿，部分患者因缺乏有效筛查工具而于疾病晚期才被诊断[2-3]。对于早期患者而言，切除手术为主要的治疗方式；对于晚期患者，肿瘤细胞减灭术是中晚期卵巢癌治疗的重要组成部分[2,4]。
传统治疗以初始肿瘤细胞减灭术（primarycytoreductive surgery，PCS）为基石，但 PCS 存在并发症风险，尤其对肿瘤负荷高或体能状态差的患者而言，往往要联合脏器切除，创伤大，手术风险较高[3,4]。新辅助化疗（NACT）通过术前化疗缩小肿瘤体积，降低手术复杂性，减少术后并发症，提高了手术成功率和患者生存率。随机对照试验和荟萃分析结果表明，NACT 联合间歇性肿瘤细胞减灭术（ICS，interval cytoreductive surgery）在生存结局和减少围手术期并发症方面非劣效于 PCS[3]。
《中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南（2024 年版）》指出，晚期卵巢上皮癌患者应综合评估其能否实现满意减瘤术，如有可能满意减瘤，则先行手术，术后辅助化疗；如术前评估难以满意减瘤或不能耐受手术者，可先行新辅助化疗，通常化疗 2~3 周期后再次评价，能满意减瘤者行中间减瘤术，术后继续化疗，术前术后化疗共计 6~8 周期[2]。2016 年，美国妇科肿瘤学会（SGO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）联合发布了新诊断晚期卵巢癌的 NACT 指南[3,5]，为 NACT 的临床应用提供了专业参考意见。随着临床证据的不断更新，2025 年1 月，ASCO 对该指南内容进行了更新[3]。由于上皮性输卵管癌和原发腹膜癌均属于发病率非常低的妇科肿瘤，其生物学行为及治疗原则均同卵巢上皮癌（EOC）[2]。本次更新的指南推荐针对新诊断的 Ⅲ/Ⅳ 期卵巢上皮癌、输卵管癌或原发性腹膜癌（简称EOC） 患者，参考了 61 项研究证据，主要关注 10 个首要的临床问题，并予以解答[3]。 问题一：对于新诊断的盆腔肿块和/或上腹部或腹膜疾病的患者，应进行哪些初步评估以指导治疗？
▶ 所有疑似 EOC 患者应在治疗前由妇科肿瘤学家进行评估，以确定是否适合进行 PCS。
▶ 主要临床评估应包括 CA-125 检测和腹部及盆腔的 CT 扫描（口服和静脉注射造影剂，如无禁忌）以及胸部影像学检查（优先选择 CT），以评估疾病范围和手术切除的可能性（证据质量：中等；推荐强度：强）。▶ 其他可用于完善评估的工具包括：腹腔镜检查（证据质量：中等；推荐强度：条件性）、弥散加权 MRI（证据质量：中等；推荐强度：条件性）、FDG-PET 扫描（证据质量：中等；推荐强度：条件性）、超声检查（证据质量：中等；推荐强度：条件性）、子宫内膜活检以排除晚期子宫内膜癌的可能性（证据质量：中等；推荐强度：条件性）。▶ 所有 EOC 患者都应在诊断时接受 BRCA1 和 BRCA2 的胚系和体细胞检测。建议对其他卵巢癌易感基因进行胚系检测。体细胞肿瘤检测应包括同源重组缺陷的检测。应在诊断时或尽可能早地进行检测（证据质量：高；推荐强度：强）。
问题二：哪些新诊断的晚期 EOC 患者推荐进行 PCS？
▶ 对于新诊断的晚期 EOC 患者，如果适合手术且有较高可能性在可接受的并发症风险下实现完全减瘤，则推荐选择 PCS 而非新辅助治疗（NACT）（证据质量：中等；推荐强度：条件性）。注：评估手术适合性应包括患者特征（如健康状况、ECOG 体能状态、年龄、衰弱程度和营养状况）以及疾病特征（如所需手术的复杂性）。
问题三：哪些新诊断的晚期 EOC 患者推荐进行 NACT？
▶ 对于适合 PCS 但被认为不太可能实现完全减瘤的患者，推荐 NACT 而非 PCS（证据质量：高；推荐强度：强）。 ▶ 对于新诊断的晚期 EOC 且有高围手术期风险特征的患者，应接受 NACT（证据质量：高；推荐强度：强）。▶ 决定患者不适合接受 PCS 应经过妇科肿瘤专家的会诊（证据质量：高；推荐强度：强）。注：前瞻性研究主要纳入了高级别浆液性卵巢癌患者，其他组织学亚型的代表性有限。问题四：对于将接受 NACT 的新诊断 Ⅲ 期或 Ⅳ 期 EOC 患者，在 NACT 开始前应进行哪些检查或程序，以确保准确诊断？
▶ 在给予 NACT 之前，所有患者都应通过组织学确认（优先选择核心活检）患有侵袭性卵巢、输卵管或腹膜癌。在极少数无法进行活检的情况下，细胞学评估结合血清 CA-125 与 CEA 比值 > 25 可用于确认原发诊断并排除非妇科癌症（证据质量：中等；推荐强度：条件性）。问题五：对于将接受 NACT 的 Ⅲ/Ⅳ 期 EOC 患者，首选的化疗方案是什么？
▶ 对于 NACT，推荐使用铂类-紫杉醇双药方案，特别是对于高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌患者（证据质量：高；推荐强度：强）。▶ 根据患者个体因素（如高龄或衰弱）或疾病因素（如分期或罕见组织学类型），可选择含有铂类药物的替代方案（证据质量：中等；推荐强度：条件性）。问题六：对于接受 NACT 的患者，间歇性减瘤术（ICS）的时机、NACT 周期数或化疗与 ICS 之间的时间间隔是否影响治疗的安全性或有效性？
▶ 对于对化疗有反应或病情稳定的患者，应在不超过 4 个周期的 NACT 后进行 ICS。尚未前瞻性评估替代手术时机，但可根据患者中心因素提出建议（证据质量：低；推荐强度：条件性）。问题七：在 ICS 中，腹腔热灌注化疗（HIPEC）是否有用？
▶ 对于被诊断为 FIGO Ⅲ 期疾病且有良好表现状态、肾功能良好的患者，如果接受 NACT 治疗，可通过共享决策过程在 ICS 中提供 HIPEC，同时考虑患者偏好、生活质量以及可用性；鼓励参与 HIPEC 临床试验（证据质量：中等；推荐强度：条件性）。问题八：对于接受 NACT 的患者，推荐在 ICS 后进行多少个化疗周期？
▶ 对于接受 NACT 的患者，推荐在 ICS 后继续使用铂类-紫杉醇双药方案进行化疗。虽然建议总治疗周期数为 6 个（NACT 加 ICS 后化疗），但可根据患者个体因素和对治疗的反应调整 ICS 后的化疗周期数。在充分的术后愈合后，可选择添加贝伐珠单抗至化疗中（证据质量：高；推荐强度：强）。▶ EOC 患者应接受美国食品药品监督管理局（FDA）批准的维持治疗，如贝伐珠单抗或 PARP 抑制剂，或进行观察，权衡潜在益处、患者偏好、潜在不良反应和生活质量（证据质量：中等；推荐强度：强）。问题十：对 NACT 无临床反应的患者，应采取何种管理方法？
▶ 对于在 NACT 期间出现疾病进展的患者，应通过组织活检重新确认诊断（如适用）。对于在诊断时未进行全面遗传或分子分析的患者，应尽快提供检测（证据质量：中等；推荐强度：条件性）。▶ 治疗选择包括替代化疗方案、临床试验，以及/或停止积极癌症治疗并开始临终关怀。一般来说，对于此类患者，手术的作用较小，通常不建议进行手术，除非是为了姑息治疗（例如，缓解肠梗阻）（证据质量：中等；推荐强度：强）。临床洞见：诊断后需尽早开始 NACT，但并非适合所有患者
指南更新的同期，ASCO 专家组也发表了对本次指南更新的临床看法[6]。在该文章中，William P. Tew 博士等人罗列了 7 条值得关注的临床建议（表 1），并梳理了新诊断晚期 EOC 的治疗流程。
表 1. 值得重点关注的推荐意见
在流程图中，专家组强调了由妇科肿瘤专家主导的术前评估和新诊断工具的重要性，同时，对于有条件接受 PCS 且很可能实现完全减瘤的患者，不应以 NACT 作为首选。在个体化方面，如果患者不能耐受铂类-紫杉醇双药首选方案，则可选择含铂类替代方案。
图 2. 新诊断晚期 EOC 治疗流程图（来自参考文献[5]）
总体来看，本次指南更新全面覆盖了新诊断晚期 EOC 患者的识别、诊断、评估、治疗和维持治疗的内容，强调了妇科肿瘤专家的经验和个体化治疗的重要性，为新诊断 EOC 的 NACT 提供了基于最新临床证据的实用建议。参考资料
[1]夏文珊,李雷,王慧.妇科肿瘤微创治疗研究现状[J].临床军医杂志,2025,53(01):92-94+98.DOI:10.16680/j.1671-3826.2025.01.22.[2]中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南（2024）.中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写.[3]Stéphanie Gaillard et al.,Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer: ASCO Guideline Update. JCO 0, JCO-24-02589. [4]黄鹤，冯艳玲，刘继红.卵巢癌的初始与间歇性肿瘤细胞减灭术相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(6)：609-613.[5] Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34(28):3460-3473.[6]William P. Tew et al., Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer: ASCO Guideline Clinical Insights. JCO Oncol Pract 0, OP-24-00999.
整理：Nina 编辑：Bree
