颈动脉狭窄（carotid stenosis）是指各种原因导致的颈动脉管腔的变窄，其中动脉粥样硬化斑块是最常见的病因。颈动脉狭窄也是导致缺血性脑卒中的独立危险因素，其狭窄程度越严重，卒中风险越高、病情越重[1-2]。
本文将从颈动脉狭窄的诊断与治疗方面详细介绍其临床要点。其诊断方法包括：临床表现、体格检查、辅助检查等；治疗手段包括：手术治疗和非手术治疗。
诊断方法
颈动脉狭窄的诊断必须通过临床表现、体格检查、辅助检查的结合来确立。
临床表现
颈动脉狭窄好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。
短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（transient Ischemic attack，TIA）是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。
TIA的临床症状一般多在1～2小时内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据[3]。
TIA可能出现的临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。
单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是TIA[4]。
缺血性脑卒中
缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
患者在临床上可能会出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征[5]。
其他脑缺血症状
患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。
体格检查
部分颈动脉狭窄患者的颈动脉搏动会减弱，这往往提示病变位于近心端，而这种情况容易被多普勒检查遗漏。
医生在听诊时，通常会在双侧颈三角及锁骨上方区域进行，部分患者在此区域可听到血管杂音。
一般情况下，若杂音音调高且持续时间长，则可能意味着狭窄程度较为严重。但在轻度狭窄以及完全闭塞前的阶段，由于血流速度减缓，反而可能没有杂音出现。
医生在眼底检查中，可以在眼底动脉分叉处观察到微小的栓塞，这些栓塞多为胆固醇结晶。所有颈动脉狭窄的患者都需要接受神经系统体格检查，检查内容包括表情状态、面部对称性、语言能力、意识状态、运动功能、肢体张力、共济失调试验以及感觉功能等。
部分患者可能会表现出脑卒中的体征，偶尔也可发现精神和智力方面的异常。
辅助检查
颈动脉狭窄的辅助检查主要包括：颈动脉狭窄程度的测量、超声检查、磁共振成像、计算机断层血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒超声。
颈动脉狭窄程度的测量
颈动脉狭窄程度的测量主要采用欧洲颈动脉外科试验法（European Carotid Surgery Trial，ECST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（North Ameriean Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）。
两者根据血管造影中颈动脉内径缩小程度将狭窄分为四级：轻度＜30%，中度30%～69%，重度70%～99%，以及完全闭塞。NASCET法以颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础，而ECST法采用颈动脉膨大处模拟内径。
狭窄度计算公式分别为（1－B/A）×100%和（1－B/C）×100%。尽管两者有差异，但ECST的80%～99%狭窄大致对应NASCET的70%～99%。一般推荐采用NASCET法测量狭窄度。
超声检查
通过超声可以测量颈动脉内-中膜厚度、斑块大小、收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，而且可以通过回声的高低，回声强弱的均匀程度来辅助判断斑块的稳定性，超声检查属无创性检查，成本低、敏感度高、便捷、可重复性好。
超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查，其适用于评估胸腔外及颅外段颈动脉病变、手术疗效及血管通畅情况，便于长期随访。但超声检查的结果受仪器性能和操作者水平影响，且无法提供主动脉弓分型、血管钙化及迂曲程度等信息。对于狭窄程度＞50%的患者，由专业医师复查有益，但不建议对低危人群进行无症状颈动脉狭窄筛查[6]。
磁共振成像（MRI）
磁共振成像血管造影（MRA）是诊断颈动脉狭窄的常用无创方法，能清晰显示狭窄的解剖位置和程度，且对动脉钙化不敏感，优于超声和CTA。
但MRA可能高估狭窄程度，难以区分接近闭塞与完全闭塞。增强MRA通过增强血流信号，提高了评估准确性。
特殊MRI序列还能评估斑块稳定性，如纤维帽完整性和脂质核心情况。然而，MRA不适用于体内有铁磁性金属植入物的患者，且扫描时间长，易受患者不自主运动影响产生伪影，老年或幼儿患者耐受性较差。
计算机断层血管造影（CTA）
CTA作为术前无创诊断方式，随着技术进步，已经在一定程度上可替代数字减影血管造影（DSA）。
CTA利用软件对颈动脉进行三维重建，提供主动脉弓、病变解剖及形态学信息，辅助判断斑块稳定性，并展示颅内血管及脑实质病变。但CTA准确性受仪器硬件、软件及操作者影响，动脉壁钙化严重时影响显影效果，远端小动脉显影可能不理想，需结合横断面原始图像诊断。
此外，CTA需注射含碘造影剂，肾功能不全患者检查受限。
数字减影血管造影（DSA）
目前，DSA仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。
DSA检查可观察主动脉弓类型、颈动脉狭窄病变性质及颅内Willis环完整性等，是评估血管病变的重要方法。
但随着CTA和MRA技术提高，DSA较少单独用于诊断，通常作为无创检查的补充。若患者可能需腔内治疗，则首选无创诊断，明确病变后再行DSA并同期治疗。DSA现能借助软件显示3D影像，实现360°动态观察。
但DSA作为有创检查，有一定并发症风险，如穿刺并发症和造影剂肾病等。
经颅多普勒超声（TCD）
TCD检查有助于评估颈动脉狭窄患者的颅内Wills环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法，可用于监测颈动脉内膜切除术（CEA）时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况，但该检查对操作者经验的依赖程度较大。
治疗手段
颈动脉狭窄的治疗手段分为手术治疗和非手术治疗。
手术治疗
颈动脉狭窄的有创治疗包括：颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。
医生应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者[7]。
颈动脉内膜切除术（CEA）
CEA已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。
手术指征
CEA的手术指征包括绝对指征和相对指征。（详见表1）
表1：CEA的手术指征
禁忌证
CEA的禁忌证包括：12个月内颅内自发出血；30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；3个月内有进展性脑卒中；伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；无法耐受麻醉者；重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；严重痴呆[8]。
围术期药物治疗
推荐患者在术前使用单一抗血小板治疗，如阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药；术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。
此外，围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。
颈动脉支架成形术（CAS）
手术指征
CAS的手术指征包括4点。（详见表2）
表2：CAS的手术指征
禁忌证
CAS的禁忌症包括：颈动脉严重长段钙化；腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；CEA的禁忌证也适用于CAS。
围术期药物治疗
患者在术前应用的药物包括：
术前4～5天使用阿司匹林加氯吡格雷进行双联抗血小板治疗[9]，或术前4～6小时服用高剂量氯吡格雷。术后需继续双联抗血小板治疗至少4周，有冠心病和再狭窄风险者建议延长至3个月，并长期服用低剂量阿司匹林。不能耐受氯吡格雷的患者可选用其他抗血小板药物。
术前应控制血压，但TIA反复发作且收缩压在180mmHg以内的患者不建议强烈降压。围术期血流动力学不稳定时，需用血管活性药物维持血压稳定。术前心率低或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。
非手术治疗
颈动脉狭窄的非手术治疗以颈动脉支架置入术及优化药物治疗（optimal medical therapy，OMT）为主，包括降血压、降血脂、降血糖、戒烟、抗血小板、抗凝、降同型半胱氨酸等[10]。
中医药治疗
有指南推荐将中医药治疗也纳入OMT体系。
根据颈动脉狭窄的严重程度，对于轻度狭窄的人群，可使用中医药单独治疗；对于中度狭窄的人群，应实行中西医结合治疗；对于颈动脉重度与完全闭塞狭窄及术后的人群，建议结合中医药进行治疗。对于有症状性颈动脉狭窄的人群，应积极开展中医药干预治疗。
此外，对于合并冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病的人群，可发挥中医药异病同治的优势，应积极开展中医药干预治疗。
颈动脉狭窄的中医药诊疗应遵循辨证论治的原则。颈动脉狭窄的中医核心病机为痰瘀，可兼有气虚、气滞、阴虚阳亢、阳虚、湿阻、血热等不同证候。主要证型包括：气虚痰瘀证、气滞痰瘀证、阴虚阳亢痰瘀证、阳虚痰瘀证、痰浊瘀阻证、痰瘀化热证[11]。
参考文献：
编辑 | 麦麦
审核 | 梓霖
