推荐意见1：CABM临床特征可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激征症状。对可疑者需尽早做腰椎穿刺检查脑脊液确定诊断。以呼吸道、消化道、中耳炎、泌尿系感染等起病患儿出现反复发热、头痛、淡漠、反应差、意识改变、抽搐、颅神经麻痹、脑膜刺激征阳性等表现，同时外周血C反应蛋白、降钙素原水平增高，血常规白细胞和中性粒细胞比值增高应尽快进行腰椎穿刺检查。
脑脊液压力升高，性状多为浑浊或脓性，脑脊液白细胞计数一般>100×106/L，中性粒细胞占比为主，脑脊液蛋白升高（一般>1000 mg/L），脑脊液葡萄糖下降（一般<2.2mmol/L），血及脑脊液细菌培养阳性为病原诊断金标准。对于临床病原学阴性病例，头颅磁共振成像平扫及增强序列可见渗出、脑实质或软脑膜异常强化；脑室系统扩张、脑室内有异常信号；脑实质内的局限性水肿和环形异常强化，排除其他原因（包括其他病原以及非感染因素）引起的脑膜炎可临床诊断CABM（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见2：肺炎链球菌是引起儿童再发细菌性脑膜炎最常见的病原；与单次肺炎链球菌脑膜炎相比，再发肺炎链球菌脑膜炎患儿存在脑脊液漏的比例高（证据等级3b，推荐强度B）。
推荐意见3：对于有局部神经系统症状及体征、新发抽搐、严重意识改变（格拉斯哥评分<10分）、合并免疫缺陷、既往有中枢神经系统疾病（带脑脊液分流装置、脑积水、头颅外伤、神经外科术后、占位性病变等）的患儿，建议腰椎穿刺前行头颅影像；无上述表现者，头颅影像不建议作为腰椎穿刺前的必需检查。不应因行头颅影像检查而延迟抗菌药物开始治疗时间（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见4：对于疑似CABM患儿，血培养也具有很好的诊断价值（证据等级3b，推荐强度B），建议在第1次抗菌药物使用前进行血培养（证据等级4，推荐强度C）。
推荐意见5：对于怀疑CABM的患儿，推荐在进行脑脊液细菌涂片、细菌培养的同时进行多重PCR（mPCR）（证据等级2a，推荐强度B）。
推荐意见6：如有条件，推荐在采集脑脊液时同步留取1.5ml脑脊液标本保存于-20~-16℃冰箱。若3d内未获得明确的病原学依据且经验性抗菌药物治疗无效，对留存的脑脊液标本进行脑脊液宏基因组二代测序技术（mNGS）检测；若未留存标本，可重新采集标本送检。mNGS结果阳性时应结合患儿临床表现、临床微生物结果及影像学表现综合分析检出微生物的致病性；mNGS结果阴性时，不能除外细菌感染（证据等级4，推荐强度C）。
推荐意见7：脑脊液肺炎链球菌抗原检测可作为肺炎链球菌脑膜炎病原诊断的辅助手段，提高肺炎链球菌细菌性脑膜炎的早期诊断率，但阴性结果不能除外肺炎链球菌感染（证据等级1a，推荐强度A）。
推荐意见8：儿童CABM的病原检出率较低，主要病原体为肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌，但随着疫苗的应用，3种病原体的感染均有不同程度的下降；CABM感染的病原与患儿的年龄有关，1~3月龄患儿常见病原为大肠埃希菌、B族溶血性链球菌和肺炎链球菌；大于3月龄组，最常见的病原为肺炎链球菌。另外，也需要注意金黄色葡萄球菌及单核细胞增生李斯特菌感染所致CABM（证据等级3a，推荐强度B）。
推荐意见9：肺炎链球菌脑膜炎株常见血清型为19F、23F、6B、14、19A和15A型；脑膜炎奈瑟菌B型、W135型为脑膜炎奈瑟菌所致细菌性脑膜炎的主要血清型（证据等级3a，推荐强度B）。
推荐意见10：肺炎链球菌脑膜炎株对青霉素、克林霉素、四环素的耐药率高，对美罗培南、头孢噻肟、头孢曲松中等程度敏感，对万古霉素、利奈唑胺均敏感（证据等级3a，推荐强度B）。
表1 儿童社区获得性细菌性脑膜炎常见细菌的血清型及其耐药情况[1]
推荐意见11：一旦临床医生怀疑患儿存在CABM，应在病原学检测采样后立即（就诊1h内）给予抗菌药物治疗，不能因为检查而延误开始治疗的时间（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见12：应使用能够透过血脑屏障且可覆盖CABM常见病原菌的抗菌药物，推荐使用说明书中的细菌性脑膜炎治疗剂量或大剂量进行治疗，并应注意给药频次。经验性抗菌药物选择头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素；对于<3月龄的小婴儿，若当地大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率高，可考虑选择美罗培南联合万古霉素（表2）；经验性治疗根据治疗反应调整方案（证据等级5，推荐强度D）。
表2 治疗儿童社区获得性细菌性脑膜炎常见抗菌药物的用法[1]
推荐意见13：若已知肺炎链球菌的药敏结果，则根据药敏结果选择抗菌药物。若肺炎链球菌脑膜炎菌株对青霉素敏感，首选抗菌药物为青霉素或氨苄西林，头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、美罗培南可作为备选；若对青霉素不敏感且对头孢曲松或头孢噻肟敏感，首选抗菌药物为头孢曲松或头孢噻肟，头孢吡肟、美罗培南可作为备选；若对头孢曲松或头孢噻肟不敏感，首选药物为万古霉素联合利福平或万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟，利奈唑胺可作为备选（表2）（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见14：若肺炎链球菌的药敏结果未知，推荐使用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见15：若已知大肠埃希菌的药敏结果，则根据药敏结果选择抗菌药物。若大肠埃希菌分离株对头孢曲松或头孢噻肟敏感，首选抗菌药物为头孢曲松或头孢噻肟，头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南可作为备选；若分离株对头孢曲松或头孢噻肟不敏感或产超广谱β内酰胺酶（ESBL）阳性，且对美罗培南敏感，首选抗菌药物为美罗培南；若对美罗培南耐药且MIC为2~8mg/L时，可采用美罗培南40mg/（kg·次），每次延长输注至3h，每8小时1次，可联合阿米卡星（若菌株对阿米卡星敏感），亦可选择头孢他啶阿维巴坦。若对美罗培南耐药且为非产金属酶菌株，可选择头孢他啶阿维巴坦，可联合阿米卡星（若菌株对阿米卡星敏感）。若对美罗培南耐药且为产金属酶菌株，可选择氨曲南联合头孢他啶阿维巴坦，若菌株对阿米卡星敏感可同时联合阿米卡星。对于碳青霉烯耐药的大肠埃希菌所致的脑膜炎，可同时联合鞘内-脑室内注射，根据药敏结果，可选择药物包括氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素等）、多黏菌素B等（脑室内注射时剂量为阿米卡星每日5~30mg，庆大霉素每日1~2mg，多黏菌素B每日20000 U）（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见16：若大肠埃希菌的药敏结果未知，推荐使用美罗培南（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见17：无乳链球菌脑膜炎抗菌药物首选青霉素或氨苄西林，三代头孢如头孢曲松或头孢噻肟可作为备选。
推荐意见18：单核细胞增生李斯特菌脑膜炎首选氨苄西林或青霉素，建议联合庆大霉素。若青霉素类药物不能耐受，替代方案可选用复方磺胺甲噁唑或美罗培南（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见19：所有CABM患儿均应接受足量足疗程的抗菌药物治疗（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见20：病原明确的CABM，若没有并发症，抗菌药物最短使用疗程为脑膜炎奈瑟菌7d、流感嗜血杆菌7~10d、肺炎链球菌10~14d、无乳链球菌14~21d、革兰阴性杆菌21d、单核细胞增生李斯特菌21d；若存在并发症，需根据临床治疗反应、并发症恢复情况、脑脊液常规生化指标等延长疗程（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见21：当病原不明确时，若没有并发症，结合临床疗效建议至少治疗2周。足疗程治疗后效果不满意或存在并发症者，应综合分析原因决定疗程或调整抗菌药物治疗方案（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见22：多数CABM无须鞘内或脑室内注射抗菌药物治疗。严重的多重耐药菌引起的儿童CABM伴或不伴合并脑室管膜炎，当静脉注射抗菌药物治疗欠佳时（反复发热、脑脊液培养持续阳性、脑脊液常规生化指标恢复不满意，排除硬膜下积脓等并发症），在权衡利弊且家长知情同意基础上，可选择脑室内或鞘内注射。
脑室内注射（当合并脑室炎且有脑室引流管时可采用脑室内注射）或鞘内注射抗菌药时，要根据病原菌药敏特征严格选择药物的种类；所用抗菌药物的剂量、浓度及给药间隔应根据影像学所估测的脑室大小和脑脊液引流量进行调整，且需缓慢注射。可以用于脑室内或鞘内注射抗菌药物有氨基糖苷类、多黏菌素、万古霉素等。使用时严密监测化学性脑膜炎或脑室炎等不良反应。β内酰胺类抗菌药物不推荐作为脑室内或鞘内注射的药物（证据等级5，推荐强度D）。
推荐意见23：推荐CABM患儿，尤其是b型流感嗜血杆菌感染，在第一剂抗菌药物使用时或使用前，经验性使用地塞米松，0.15mg/（kg·次），每日4次，疗程2~4d，听力损伤及短期神经系统后遗症发生率可能降低（证据等级1a，推荐强度A）。
参考文献：
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