1.居民医保并非如大家所想的那样“鸡肋”,其实在门诊报销和慢性病保障方面具有很大优势。
2.近年来,全国多地已将慢特病种类增加至60种,涵盖多种重大疾病,如尿毒症透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗等。
3.目前,我国居民医保的政策范围内住院费用报销比例基本上维持在70%左右,明显减轻了群众的就医负担。
4.除此之外,医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过3500亿元,惠及患者8.3亿人次,治疗肿瘤、罕见病的高价药也能报销。
5.参加居民医保的参保人员不仅可享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销,还能同时享受大病保险报销和医疗救助。
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很多人觉得和职工医保相比,居民医保报销比例低,在扣除起付线、自付部分后,实际报销的金额往往并不多;在平时生活中,生病需要住院的情况并不多,但居民医保只有住院才能报,感觉有点鸡肋……
居民医保不止住院有保障,门诊报销也很不错。针对困扰群众的一些需要长期服药的慢性病,居民医保同样也有相应的报销政策,极大减轻了患者的负担。
近年来,越来越多的慢性特殊疾病被纳入医保保障范围,全国多地已将慢特病种类增加至60种,涵盖了尿毒症透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮肾损害、高血压病(Ⅱ级及以上)等多种重大疾病。
以北京市为例,目前,北京市没有对“慢性病”单独设置医保报销政策,像高血压、糖尿病等疾病,都是纳入普通门诊治疗,北京市居民医保参保人员的门(急)诊封顶线5000元,住院封顶线为25万元。
注:①上表住院起付线特指本年度首次住院,老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院,起付线减半。②学生儿童的住院起付线均减半。③区属三级定点医院住院报销比例为78%。
针对需要长期在门诊治疗、医药费用较高的一些疾病,北京市建立了门诊特殊疾病制度。参保人员在本人备案的特殊病种定点医院发生的特殊病种门诊医疗费用,由医保基金按住院标准报销,其中包含恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗等17种门诊特殊疾病。
以前看病只能在本县(区)的医院就诊才能更方便的报销,异地就医时不便报销的比例低,还不能当时直接结算。现在居民医保参保群众不仅可以在本县(区)、本市(州)、本省份享受就医报销,还可以在全国近10万家定点医疗机构享受跨省住院费用直接结算服务。也就是说,不管在哪里,看病就医时医保都是我们坚实的后盾。
在2003年“新农合”制度建立之初,住院报销比例也就30%-40%,群众自付比例较高,就医负担重。目前,我国居民医保的政策范围内住院费用报销比例基本上维持在70%左右,群众的就医负担明显减轻。
此外,我国能报销的药品从以前的300余种已经增至3159种了,覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种。特别是那些治疗肿瘤、罕见病的高价药,现在很多都能报销了。截至2024年10月底,医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过3500亿元,惠及患者8.3亿人次。
值得一提的是,现在许多地区个人账户也可以给家人缴纳医保了。这不仅增加了医保账户资金使用的灵活性,也为家庭成员提供了更全面的健康保障。
参加居民医保不仅可以享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销,还能同时享受大病保险报销,困难群众还可以享受医疗救助。
与职工医保还需个人缴费不同,城乡居民参加基本医疗保险后,将自动获得大病保险的保障待遇,个人不需要再另外缴纳大病保险的费用。城乡居民大病保险的报销政策是——参保人员住院所发生的医疗费用,经基本医保报销后,符合基本医疗费用个人自付年度累计达到1.4万元以上的部分,由大病保险基金报销,报销比例为60%-90%,年度封顶与统筹基金共同封顶50万元。
笔者见过这样一个案例。70岁的王先生因突发腹痛被紧急送入医院检查,不幸被诊断为肝癌。由于发现及时,医生们给出了积极的治疗方案。尽管如此,在县医院住院期间,王先生经常愁眉不展,担心高昂的医疗费用会成为家庭的沉重负担,甚至考虑过放弃治疗。王先生的担忧并非没有道理,但好在他参加了居民医保。住院的10天里,王先生年内先后4次住院化疗,共产生了医疗费用71188.17元。其中基本医疗保险报销40626.55元,大病补充医疗保险报销14756.87元,此外,王先生作为纳入监测范围的农村容易返贫致贫人口的救助对象,医疗救助支付9912.99元,最后自己只付了5891.76元。
城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助的多重保障体系,在关键时刻成为了王先生看病治疗的坚实后盾。王先生的案例只是万千参保人的一个缩影。事实上,每个人都面临着疾病的风险。统计数据显示,2023年基本医保、大病保险和医疗救助“三重制度”惠及农村低收入人口就医1.8亿余人次,帮助减轻费用负担1883.5亿元。经“三重制度”报销后,有近一半的困难群众年度住院医疗费用负担在1000元以下。
所以说,居民医保或许并不是如大家所想的那样“鸡肋”。“书到用时方恨少”,千万别“病到来时才后悔没有参保”,那时候要付出的可不是这小小的400块钱了。
来源 | 中国医疗保险 李亚
编辑 | 刘莹 刘新雨