秋冬季是上呼吸道感染高发季节，伴随而来的是小朋友的细菌性鼻窦炎也变多了。咨询我的家长有时候会提到这种情况，就是小朋友还在吃着抗生素，本来细菌性鼻窦炎症状眼看着越来越轻了，结果突然有一天症状再次加重了，清鼻涕变成脓鼻涕，鼻涕也变多了，本来没咳嗽的还出现了咳嗽，有的家长就心态崩了，这是什么情况，到底该怎么办。
很遗憾国内外的教材也好，指南也好，Uptodate也好，都没有成段的文字来分析这种情况并提供建议，我考虑是因为情况太复杂，很难有统一的流程和标准来解决这个问题。对于这种情况Uptodate的意见是建议耳鼻喉科医生会诊，必要时可以住院治疗。所以碰到这种使用抗生素期间鼻窦炎症状再次加重的情况，一是医生的临床经验很重要， 根据经验大致判断出可能的原因并按照几率高低做一个排序，二是明确需要做什么检查。
从公开的资料和我个人碰到的病例，使用抗生素期间鼻窦炎症状再次加重有如下几个原因：
1.
抗生素的剂量没有用对
这种情况在早期经常碰到，现在也能偶尔碰到几个。尤其是7：1的阿莫西林克拉维酸钾，有的家长买了之后看看说明书，按照说明书上的推荐剂量给小朋友口服。有经验的家长都知道，细菌性鼻窦炎口服7：1的阿莫西林克拉维酸钾不是按照说明书推荐剂量口服，说明书上推荐的剂量大概只是45毫克每公斤每天计算出来的三分之一到一半。按照说明书上面的剂量口服往往会出现这种情况，刚开始用的2-4天效果还可以，明显症状缓解了，但是用几天之后发现症状没有继续好转，再用几天发现鼻窦炎又加重了，甚至恢复到了没有用药的状态，这就是剂量不够的表现。我印象比较深的一个例子，家长第一次咨询我确诊是细菌性鼻窦炎，我告诉家长用7：1的阿莫西林克拉维酸钾，计算方法和结果也一起告诉家长了，过了大概7-8天家长再次咨询我，说刚开始几天效果可以，结果用了7-8天效果不好好，症状又回去了，我想哦，那就是7：1的效果不好了，换成14：1的，按照90毫克每公斤每天口服。又过了7-8天，家长第三次咨询我，说这次效果很好，用了3天就没有症状了。问我还需要继续吃几天，同时还忍不住问我这么一个问题，为啥7：1的阿莫西林克拉维酸钾我计算出来的和说明书上面推荐的剂量不一样，家长以为我算错了，所以是按照说明书上的用法使用的，但是14：1的我计算的用法和说明书上面的用法又是一样的，家长更加怀疑我是不是第一次计算错了。幸亏家长忍不住问了，不然我比窦娥还冤。最后我告诉家长这是为啥，家长也长了知识。（划重点：使用抗生素要遵医嘱，如果有疑问要及时沟通，不能自行随意调整剂量。）
2.
使用抗生素期间再次上呼吸道感染发作了，最常见的是再次感冒了
有的家长还奇怪，为啥在用抗生素期间还会感冒，使用抗生素期间不应该是“百毒不侵”的吗。很遗憾，抗生素只有杀菌的作用，既不能预防病毒性感染，也不能治疗病毒性感染，所以在使用抗生素期间还是有可能感染病毒的。这种情况是目前咨询我的病例里面最常见的。下面截图里面的这个例子就是1个多月前咨询我的小朋友的情况，家长一共咨询我3次。第一次咨询我是小朋友细菌性鼻窦炎按照45毫克每公斤每天口服阿莫西林克拉维酸钾，用药14天后停药没几天再次出现脓鼻涕，我认为是细菌性鼻窦炎没有治愈，停药后再次加重了，建议按照90毫克每公斤每天口服，下图1是咨询部分截图。
第二次咨询我是14：1的阿莫西林克拉维酸钾口服之后症状明显好转，但是口服到第十天时出现了鼻窦炎症状再次加重和咳嗽的情况，我认为小朋友是上呼吸道感染导致的症状加重，考虑到按照90毫克每公斤每天口服已经用了11-12天，我建议直接把抗生素停了，先洗鼻子对症治疗。下图2是咨询部分截图。
第三次咨询我是第二次之后过了4天，家长反馈的情况是小朋友去卓正做了多种病原体核酸检测，最后检查出来是鼻病毒感染，这是感冒最常见的病毒之一。结果如下图3，而且小朋友停用抗生素之后症状没有继续加重，经过洗鼻子脓鼻涕没有了，咳嗽也没有了。说实话看到第三次咨询的内容我悬着的心落地了，至少我的临床经验还是靠谱的。
3.
真的就是耐药了
我和其他几个耳鼻喉医生交流过，感觉现在咨询的鼻窦炎越来越难搞，不少都是流行病学比较有效的抗生素都效果不好，使用几天抗生素好那么一点点，但是看不到症状完全消失的希望。这个时候就需要根据小朋友症状的轻重，看看到底是换个抗生素继续用，还是停用抗生素坚持洗鼻子争取自愈。
4.
感染了新的细菌
这个情况文献上面报道过，就是使用抗生素期间最开始感染的细菌已经被杀死了，但是不幸的是感染了新的细菌，而且这个新细菌往往是对正在使用的抗生素是耐药的，要不然也不会感染了。这种情况就需要针对新的细菌更换有效的抗生素，有时候还需要做药物敏感实验来选择抗生素。
彭炜
华中科技大学同济医学院附属协和医院
耳鼻喉科医生 医学博士
哈佛医学院附属布莱根妇女儿童医院 访问学者