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65 岁以上的女性到底要不要做宫颈防癌筛查?

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导读

2023 年中国老年医学学会妇科分会发布了第一版《老年女性子宫颈病变筛查及异常管理中国专家共识》。时隔 1 年,协会发布了更新版本的《老年女性子宫颈癌筛查中国专家共识》。根据世界卫生组织 ( WHO) 的定义,65 岁以上被归类为老年人,共识将 65 岁以上界定为老年人。笔者结合 UPtodate 相关数据,对指南推荐意见解读如下。



1

老年女性(65 岁以上),为何需要行宫颈防癌筛查?


1、我国人口老龄化:人口老龄化已成为全球普遍现象,中国第七次人口普查数据显示:2021 年 > 65 岁的老人达 1.9 亿,占总人口的 13.5% ,预计 2050 年占比将达 28.7% ,老龄化进程势不可挡。


2、现有数据显示,我国绝经后(60 岁以上)女性子宫颈癌发病率占同期子宫颈癌发病的 29.8%


3、目前,我国老年女性均未接种过 HPV 疫苗,且绝大多数 在完成生育后未行规范子宫颈癌筛查,属于 HPV 感染高危人群。


(1)老年女性属于高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus,HR-HPV)感染暴露人群。2006 年 HPV 疫苗首次在欧美上市,2016 年在我国上市,目前 60 岁以上老年女性没有 HPV 疫苗接种史。


(2)绝经后由于雌激素水平持续降低,导致阴道微生态平衡失调,机体免疫力逐渐下降。尽管在老年女性人群中 HPV 感染率(16.7%)低于女性人群 HPV 总体感染率(30%~40%),但一旦感染 HR-HPV,自然转阴率低,容易导致持续感染,进展为子宫颈癌前病变的风险相对较高,成为子宫颈癌的潜在高危人群。


(3)老年女性因生殖道萎缩、粘连,对妇科查体存在紧张、畏惧情绪,导致长期不体检,或即便已知 HR-HPV 感染,定期随访的依从性也较差。此外,老年妇女性生活频率减少,因接触性出血等症状就诊概率下降,发现子宫颈癌时多为中晚期。


(4)老年女性子宫颈鳞柱交界上移,子宫颈癌及癌前病变好发部位退缩至子宫颈管内,导致子宫颈细胞学及阴道镜下活检或子宫颈管搔刮术漏诊、误诊,延误病情。

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4、2020 年我国新发子宫颈癌病例 10.97 万例,死亡病例 5.91 万例,其中 60 岁以上年龄组发病率超过 15%


2

哪些老年女性,可以终止宫颈防癌筛查?


1、国外指南,老年女性终止防癌筛查标准


美国癌症学会(ACS)、美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)和美国临床病理学会(ASCP)于 2019 年联合发布的子宫颈病变筛查管理指南,对老年女性子宫颈病变筛查建议,同时满足以下两个条件即可终止筛查


① > 65 岁,过去 25 年无子宫颈上皮内瘤变(CIN)2 级或以上病史。


② 既往筛查充分,(足够多的阴性筛查结果)。


其中既往筛查充分是指


过去 10 年内,连续 3 次细胞学检查结果阴性或连续 2 次薄层液基细胞学检查(TCT)联合 HR-HPV 筛查结果阴性,并且最后 1 次筛查时间应在 5 年以内。


过去 10 年内连续 2 次 HPV 初筛阴性,最近一次检测在 5 年内。


过去 10 年内连续 3 次细胞学检测阴性,最近一次检测在 3 年内。


2、我国新版共识,老年女性终止防癌筛查标准:(分四种情况)


1

年龄 > 65 岁,过去 25 年内没有 CIN Ⅱ级或以上病史,且在过去 10 年内有足够阴性筛查结果的,停止宫颈癌筛查(足够的阴性筛查定义同上)。

2

年龄 > 65 岁,无限制预期寿命条件且无法获得充分事先筛查记录的个体,应进行筛查,直到达到上述足够阴性筛查定义的停止筛查标准。

3

尽可能对未规范筛查的患者进行机会性筛查,特别是依从性差,卫生保健条件欠缺,既往筛查不足,无限制预期寿命条件,年龄 > 65 岁的老年女性。

4

对于预期寿命有限的任何年龄的个体包括老年女性,都应该停止子宫颈癌筛查。



注意:如果过去 10 年的筛查结果未知,则认为既往筛查不充分(临床上往往这种患者最多)。 




新版专家共识建议:对未行充分筛查的老年女性均应行子宫颈癌筛查,推荐各医疗机构应给予前来就诊的老年女性子宫颈癌机会性筛查,以降低我国老年女性子宫颈癌的发病率 (Ⅱ类 A 级推荐) 。




3

老年女性,宫颈防癌筛查流程?


1、有条件者首选 HPV 筛查


老年女性进行 HPV 和 TCT 筛查时,由于子宫颈鳞柱交界区内移,子宫颈暴露困难,不利于异常细胞的获取,子宫颈细胞学检查结果容易出现假阴性结果。因此,对于老年女性患者要充分认识其特殊性,需要与子宫颈细胞学结果和 HPV 结果综合进行分析判断,并应用 HPV 检测进行分流




新版专家共识建议: 有条件的区域推荐首选 HPV 筛查(Ⅱ类 A 级推荐)




2、老年女性阴道镜检查规范


阴道镜检查指征


筛查异常:高危 HPV 阳性且细胞学异常 ( ASC-US 或 ASC-US + AGC) ;无论 HPV 状态,细胞学 LSIL 或 LSIL + 连续两次 ASC-US(间隔至少 6 个月)或 AGC;HPV16 /18 阳性。

体征异常:妇科专科查体疑似子宫颈癌前病变或子宫颈恶性肿瘤。

不明原因生殖道流血、流液,子宫颈阴道外阴癌前病变或者恶性肿瘤治疗史,疑似复发或随访需要等。


阴道镜检查时间


阴道流血疑似阴道和/或子宫颈恶性病变时,应及时行阴道镜检查并取活组织检查。常规情况下,阴道镜检查前,受检者 24 小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。如检查前有明显老年性阴道炎的女性,可先予以阴道内使用 1~2 周雌激素治疗后择期进行阴道镜检查。


阴道镜活检标准


可疑子宫颈高级别病变、可疑腺性病变或可疑癌者,建议阴道镜指引下在病变重的部位多点活检。老年患者,要更加重视观察子宫颈管,必要时行子宫颈管搔刮术和/或分段诊刮术,甚至行子宫颈诊断性锥切术。


阴道镜检查质量评价


阴道镜检查报告具备本共识所要求的基本要素。对组织学确诊 HSIL(CIN Ⅱ级及以上病例)的阳性预测不应低于 65%;> 90% 的病检标本(直接活检或诊断性锥切标本)符合病理检查需要;> 95% 的阴道镜检查具有明确的指征。




新版专家共识建议: 对于老年妇女阴道镜检查,需把握检查指征,根据个体情况选择检查时机,需特别关注子宫颈管甚至子宫内膜病变,妇科查体不能忽略,尤其是扪诊,必要时行子宫颈管搔刮术和/或分段诊刮术,甚至子宫颈诊断性锥切术,以免漏诊内生型病变 ( Ⅱ类 A 级推荐) 。




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老年女性,宫颈防癌筛查异常,如何进一步处理?




2023 版共识推荐意见:老年女性 HPV 自然清除率低,常规筛查推荐 HPV 检测间隔为 1 年;若 HR-HPV 阳性者,筛查间隔时间可适度缩短并适当放宽转诊阴道镜检查及子宫颈活检(包括 ECC)指征。(推荐级别:2A 类)




分两种情况考虑:


1、老年女性初次筛查 HR-HPV 阳性处理流程


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图源 参考文献 1


2、老年女性 HR-HPV + TCT 联合筛查,处理流程



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图源 参考文献 1


作者:曾婵娟

策划:sober

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