撰文|小可真
场景一:学校
场景二:医院
图1入院心电图:窦性心律,V3-V6导联ST段压低0.05mv
化验回报:肌钙蛋白2.1ng/mL↑,总胆固醇(TC)802mg/dL(20.8mmol/L)↑↑,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)731 mg/dL(18.9mmol/L)↑↑,甘油三酯(TG)123 mg/dL(1.4mmol/L),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)46 mg/dL(1.2mmol/L)。
心脏彩超提示左室基底段运动减低,左室射血分数(LVEF)正常,主动脉瓣叶增厚,主动脉瓣上狭窄(SVAS)和主动脉瓣轻度反流,左主干开口轻度狭窄,流速增快。
图2入院心脏彩超
图3非选择性冠脉造影检查
术后她开始服用多种降脂药物,包括阿托伐他汀、依折麦布和依洛尤单抗,出院前还接受了一次血浆置换手术。出院时LDL-C为199mg/dL。她在术后第9天出院,并计划每2周接受一次血浆置换。
故事到此结束了,晓冉是无辜的,她受的这些罪都源于无知的父母。平复一下心情,我们一起来复习一下儿童FH的相关知识。
2018年我国发布了《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》[2](以下简称专家共识),鉴于其主要针对成人患者,对儿童患者介绍内容较少,此内容为专家共识,证据级别相对较低,另经过几年的医学发展,部分治疗方案已进行了调整。因此,下文综合总结了我国专家共识和日本发布的《儿童家族性高胆固醇血症诊断和治疗指南2022》[3](以下简称《指南》),希望对我们的临床工作有所帮助。
一、儿童FH背景[3]
FH是一种常染色体显性遗传性疾病,由LDLR及其相关基因突变引起,导致高胆固醇血症,根据致病基因突变的数量,FH主要分为杂合子和纯合子两类。
由于动脉粥样硬化始于儿童时期,这种情况下,此类患者一生都暴露于升高的LDL-C,这将使其处于动脉粥样硬化的高风险中,因此早期诊断和早期干预非常重要。
二、儿童FH流行病学[2]
我国人群FH患病率为0.28%,早发心肌梗死人群中FH的患病率可高达23.6%,但FH的诊断率在儿童中明显被低估。
三、儿童FH主要临床特征[3]
有高LDL-C血症、肌腱/皮肤黄色瘤、脂质角膜弓、早发冠心病(男性<55岁、女性<65岁)及主动脉瓣叶/根部钙化或狭窄等。但儿童HeFH的LDL-C水平在青春期会降低(如下所述),肌腱黄色瘤和早发冠心病很少见。
黄色瘤是儿童时期组织柔韧时暴露于明显的高LDL-C血症的结果。肌腱黄色瘤是FH高度特异性的体征。然而,很难根据肌腱黄瘤的存在来诊断儿童FH,因为这些通常在成年或以后才表现出来。
另一方面,如果儿童出现肌腱/皮肤黄色瘤,则强烈怀疑是纯合子。晓冉在入院查体过程中并未发现肌腱/皮肤黄色瘤和脂质角膜弓,这就是儿童与成人HF的体征差异,但她却在9岁出现了冠心病。
四、儿童FH诊断[3](重点)
儿童FH(15岁以下)的基本诊断基于高LDL-C血症和FH家族史。《指南》为了减少漏诊,提出了“可能是FH”的诊断,一旦诊断出“FH”或“可能是FH”的患者,就应该进行家庭调查,以确定家庭成员是否患有FH。
表1 儿童FH诊断标准
五、儿童FH鉴别诊断[3]
六、儿童HoFH临床特点和诊断要点[3]
看到表4是不是感觉像是为晓冉量身定制的。因为HoFH预后差,建议进行基因检测,并评估动脉硬化情况。
七、儿童FH评估动脉硬化情况[3]
1、如果HeFH患者出现跟腱增厚和颈动脉粥样硬化,建议定期检查以考虑CAD的可能性;
2、由于HoFH患者动脉粥样硬化病变发展较早,需要由专科医生定期评估全身动脉粥样硬化疾病。特别建议评估CAD、主动脉瓣和瓣上狭窄以及胸主动脉瘤和腹主动脉瘤的存在;
3、对于儿童,检查应从超声方法(颈动脉超声、经胸超声心动图和腹部超声)开始,以尽可能避免辐射暴露的影响;
4、如果认为有必要,通过冠状动脉计算机断层扫描(CT)筛查CAD,如果怀疑狭窄,则住院后进行冠状动脉造影。
八、儿童FH治疗[3](重点)
可怜的晓冉还没到10岁就糟了这么多罪,以后的生活就离不开药物和脂蛋白单采了。
参考文献:
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠,但不对内容的准确性做出承诺;请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。