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艾滋患者突发发热伴淋巴结肿大!严丽波教授:这个病原体我们从未见过

AI划重点 · 全文约3322字,阅读需10分钟

1.四川大学华西医院严丽波教授在2024感染年度盘点线上会议上分享了1名艾滋病毒感染者因不明原因发热就诊的病例。

2.患者15年前确诊为HIV感染,持续接受抗病毒治疗,近期因不明原因发热、腹痛伴淋巴结肿大入院。

3.严丽波教授团队对患者进行了全面的筛查,包括血常规、生化指标、炎症指标、免疫学检查和病原学检查等。

4.由于患者有长达15余年的HIV感染史,最终通过淋巴结新鲜组织的mNGS快速明确诊断,诊断为播散性Mycobacterium tilburgii感染。

5.目前患者已恢复正常工作,但仍在随访,远期疗效和后续用药周期需进一步观察。

以上内容由腾讯混元大模型生成,仅供参考

*仅供医学专业人士阅读参考



“感”为人先年度盘点来了,精彩病例别错过!



撰文 | 梁慧楠

聚焦领域进展,探索临床痛点。近期,由“医学界”媒体联合四川大学华西医院举办的“‘感’为人先——2024感染年度盘点”线上会议圆满召开。在本次线上会,四川大学华西医院严丽波教授带来了不明原因发热的精彩病例分享。


该患者在15年前确诊为艾滋病毒(HIV)感染,持续接受抗病毒治疗至今,因不明原因发热就诊。这次患者发热的原因何在?该如何处理?接下来,就让我们跟随严丽波教授的讲课,对该病例进行详细分析。


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严丽波教授为上半场


感染艾滋15年,

突发发热、腹痛伴淋巴结肿大


患者,男性,33岁,职业为农民,于2023年7月1日入院。

患者感染HIV15余年,确诊时未予重视和治疗。后因CD4+T细胞计数下降而接受抗逆转录病毒治疗(ART),但治疗过程中由于患者耐药,治疗方案由替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦调整为洛匹那韦利托那韦+拉米夫定(2022年8月)。后因当地疾控中心考虑患者贫血不排除与原本抗HIV治疗方案相关,遂调整ART为比克恩诺(2023年6月)。

入院前3个月,患者无明显诱因出现发热,最高体温不超过38.5℃,伴有夜间潮热、盗汗和下腹部腹痛,同时颈部淋巴结肿大。患者先后在多家医院就诊,血常规、腹部彩超、CT检查等均提示淋巴结异常,但未明确诊断。

期间患者反复发热、腹痛,伴贫血加重。复查相关检查示淋巴细胞数目有所回升,血常规示RBC 2.48×1012/L,Hb 77g/L,PLT 440×109/L,WBC 6.33×109/L,LC 0.842×109/L。

患者曾于当地人民医院就诊,彩超检查提示:左侧颈部Ⅳ-Ⅴ区探及多个低回声结节,大小约32×23mm,边界欠清,形态欠规则,内可见血流信号,周边软组织回声增高增强,呈铺路石样。

行左颈部包块切除活检,病理示淋巴组织增生,可见局灶坏死及化脓性炎,可见大量组织细胞聚集,周围纤维组织增生及慢性化脓性炎,免疫表现未提示单一淋巴组织优势表达。

免疫组化:CD15(粒细胞+),CD1a(-),CD20(B淋巴细胞+),CD21(滤泡状细胞+),CD3(T淋巴细胞+),CD30(散在细胞+),CK(-),Ki67(阳性率约20%),SI00(少许细胞+),BcL2(+);ISH:EBER1/2(-)。

因患者自发病以来持续发热、腹痛,为求进一步诊治患者于2023年6月20日至华西医院门诊就诊。本次入院复查相关检查提示患者贫血进一步加重,淋巴细胞数目有所回升,并出现原始细胞。

入院时患者精神、饮食、睡眠稍差,大小便正常,体重下降约15kg。既往史、个人史、婚育史和家族史均无特殊。查体示体形消瘦,颈部深处、腋窝及腹股沟可扪及数个淋巴结,腹部平软,无压痛及反跳痛。

综合上述病史与检查结果,严丽波教授团队初步对患者进行以下诊断:

1.获得性免疫缺陷综合征
2.发热、腹痛伴淋巴结肿大查因:淋巴瘤?特殊病原体感染?其他?
3.中度贫血
4.低蛋白血症


逐步分析,竟是罕见病原体惹的祸!


严丽波教授认为,患者入院时,首先考虑淋巴瘤,同时也怀疑为结核分枝杆菌感染或非结核分枝杆菌感染等特殊病原体感染。严丽波教授强调,患者最大的特征是其HIV感染基础,这使诊断更加复杂。


为此,严丽波教授详细列举了HIV感染者出现淋巴结肿大的常见原因:


1、HIV感染的直接作用:病毒本身可以导致淋巴结反应性增生。

2、HIV感染所致的免疫反应:这种反应常见于HIV感染的急性期,部分慢性患者也可能持续存在。

3、机会性感染:由于患者免疫功能受损,易发生各种机会性感染,如结核分枝杆菌病、非结核分枝杆菌病等。

4、免疫重建综合征:在ART治疗后,免疫系统重建过程中可能出现的炎症反应。

5、其他病毒感染:如EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)等。

6、恶性肿瘤:如淋巴瘤、卡波西肉瘤等。

7、免疫性疾病:如组织细胞增多性坏死性淋巴结炎等。

表1:艾滋患者出现发热伴淋巴结肿大的可能疾病(图源讲者幻灯)

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由于患者有长达15余年的HIV感染史,并且一直在规律地进行抗病毒治疗。严丽波教授认为,该患者为HIV感染的直接作用或免疫反应导致淋巴结肿大的可能性相对较小。重点考虑为机会性感染、机会性肿瘤,以及是否合并EBV或CMV感染。


基于上述诊断逻辑,患者入院时,严丽波教授团队对患者进行了全面的筛查,包括血常规、生化指标、炎症指标、免疫学检查和病原学检查等,结果显示:


1、血常规示中度贫血,淋巴细胞绝对值极低(0.19),但缺铁性贫血和恶性贫血的相关指标正常。

2、生化检查示白蛋白水平低(30g/L),CRP和PCT轻度升高,铁蛋白和IL-2R显著升高。

3、免疫学检查显示CD4+T细胞计数仅为29,HIV病毒载量为100copies/mL。此外,患者还进行了全面的机会性感染的病原血清学筛查,包括弓形虫、EBV、CMV等病毒的IgM,以及γ-干扰素释放试验、真菌G试验和GM试验,结果均为阴性。血培养也未发现病原体。外周血流式细胞学检查未发现异常细胞。

4、影像学检查显示左侧颈部和左锁骨上淋巴结明显增多、增大,最大直径达4cm。彩超和CT检查提示肠系膜和腹主动脉旁淋巴结增大,初步考虑淋巴瘤。

5、但患者骨髓涂片和流式细胞学检查未发现异常细胞,基本否定了淋巴瘤的诊断。此外,患者骨髓活检病理抗酸染色阳性,TB DNA检测阴性,提示分枝杆菌感染。外院淋巴结活检标本会诊结果同样提示多灶性坏死和脓肿形成,抗酸染色阳性,TB DNA阴性,提示非结核分枝杆菌感染(NTM)

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图1:患者骨髓染色(图源讲者幻灯)

为进一步明确具体的病原体,严丽波教授团队说服患者进行了颈部淋巴结穿刺活检,并送检新鲜组织进行病原微生物高通量测序(mNGS)。mNGS结果显示Mycobacterium tilburgii序列数高达742,828,明确诊断为播散性Mycobacterium tilburgii感染,累及骨髓和全身多处淋巴结。


图片图2:患者左颈部淋巴结mNGS(图源讲者幻灯)

Mycobacterium tilburgii是一种不可培养的NTM,只能通过分子方法进行鉴定。由于其不可培养的特性,关于其药物敏感性的信息非常有限,临床对抗分枝杆菌治疗的反应数据也不足。

通过查阅文献,严丽波教授团队最终确定了较为强力且当前可及的抗NTM方案——莫西沙星400mg每日1次、克拉霉素500mg每日2次、乙胺丁醇750mg每日1次和利福布汀300mg每日1次。

同时,考虑到患者抗HIV药物与利福布汀可能存在相互作用,调整抗HIV方案为拉米夫定多替拉韦片每次1片,每日1次和富马酸替诺福韦每次300mg,每日1次。患者病情转归如下:

1、7月16日,患者开始使用抗NTM方案,发热和腹痛症状明显缓解,贫血逐渐恢复。治疗过程中,患者出现了一过性白细胞和中性粒细胞降低的情况,但给予对症药物后恢复。出院时,患者血色素恢复到117g/L,病情明显缓解,带口服药出院。

2、出院3个月后,患者再次出现间断腹部疼痛,于11月再次住院。此时,患者的体重增加了约10公斤,CD4水平略有上升,白蛋白水平达到33g/L,但血色素再次下降至95g/L。

复查影像学显示,双侧颈部淋巴结仍增多增大,部分淋巴结缩小但部分变化不明显。腹部CT显示肠系膜区和腹主动脉旁多发淋巴结增大,肠壁肿胀加重。胃镜检查发现十二指肠降段有密密麻麻的黄色凸起,抗酸染色阳性,提示非结核分枝杆菌感染。因此,诊断修正为播散性Mycobacterium tilburgii感染累及骨髓、全身多处淋巴结及十二指肠。

3、11月15日,治疗方案中加用了阿米卡星肌肉注射。治疗1月后,患者的腹痛症状明显消失。

该患者诊断过程曲折,仍需继续随访


最后严丽波教授总结到,该患者为艾滋病基础患者,免疫功能严重缺陷,存在慢性消耗性疾病特征,如发热、潮热盗汗、体重下降和贫血。影像学上难以与淋巴瘤鉴别,后期病理提示NTM感染,但无法明确菌种。

最终通过淋巴结新鲜组织的mNGS快速明确诊断,并根据文献查阅制定抗NTM方案。治疗后患者症状明显缓解,血色素恢复,但出院3个月后再次出现腹部疼痛,复查发现十二指肠受累。

目前患者已恢复正常工作,但仍在随访,远期疗效和后续用药周期需进一步观察。严丽波教授强调,当HIV感染者出现慢性消耗症状及淋巴结肿大时,需鉴别淋巴瘤和慢性特殊病原体感染。病理结果对诊断有重要提示作用,但在无法明确菌种时,mNGS可高效快速获得检测结果,为诊治争取时间。同时,鉴于Mycobacterium tilburgii感染病例较少,目前无规范诊疗方案,故严丽波教授认为,该患者仍需长期随访观察。


专家简介


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严丽波教授


  • 副教授,医学博士,博士后
  • 华西医院感染性疾病中心医疗组长
  • 四川省医学会肝病学专委会青年委员会副主任委员
  • 四川省国际医学交流促进会感染病学分会委员
  • 作为课题负责人承担国家自然科学基金、四川省科技计划项目等多项课题
  • 参与“十二五”“十三五”国家科技重大专项艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治等多项大型课题
  • 以一作或通讯作者身份在国内外杂志上发表论文20余篇,
  • 获“华西青年榜样”“四川大学抗疫卫士”等荣誉


本文来源:医学界感染频道
责任编辑:熊猫
免责声明:本内容来自腾讯平台创作者,不代表腾讯新闻或腾讯网的观点和立场。
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