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进口原研药退出公立医院?不一定是坏事

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其实,原文分析原因的时候,只提了集采、DRG付费模式的管控,但没有提及医保机构“集采”和“推广DRG付费”的背景。
表面上看原研药的利润空间被压缩,受两个因素影响:一个是集采,另一个是DRG/DIP付费模式的推广。
而这两个因素背后则是【追求社会公平优先的原则】和【医保基金支出面临越来越大的压力】。


先从集采控费说起。

咱们国家的医保政策向来是从“全民利益角度”出发的,首先注重的是“追求社会公平优先”。

在这种背景下,纳入医保范围内的药品越多,社保基金的支出压力也越大。

除此之外,每年有2000余万人口步入老年阶段,与此相对应的,每年的出生人口不到1000万,医保能够从年轻人群体中筹集到的资金越来越少,【老龄化社会的医疗需求】同样加剧了医保基金的支出压力。

那么既要保障全民利益,又要缩减医保开支,医保层面上集采控费的意愿也就越大。原研药价格高昂,会被排除出集采名单,那么在推广使用上会备受打击。

这么做,实际上压缩了药企的利润空间。


日本就是一个先例。

日本比我们更早的进入老龄化社会,也走了“控费降价”的路线,整个80年代,医保名单中的药品价格平均下降了47%。

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日本制药行业从业人员数量变化 数据来源:JMPA

但是随着政策的延续,老年人的医疗需求还在不断增长,日本的医药市场总体规模却在不升反降,在整个90年代经历了滑坡,一直到2008年医药市场规模才恢复到1995年的水平。

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日本制药企业数量变化  数据来源:JMPA

日本的药企数量也经历了大滑坡,从80年代的1700余家下滑到2019年的286家。

在“老龄化时代”能够存活下来的药企,全靠“药物出海”,原研药出海估计也是未来【国产原研药】的方向。



然后再讲医保支付方式改革,具体来讲就是DRG/DIP付费模式的推广。

其目的是【引导医院采取性价比最高的治疗方案】,同样有利于【全民利益】和【减少医保基金支出】。

先简要介绍下DRG和DIP是什么付费模式。


  1. 1. DRG(Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关分组)是一种基于疾病诊断和治疗方式的病例组合分类方案。

它将住院患者根据疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症等因素分组每组对应一个固定的支付标准。医保机构根据患者所属的DRG组别,向医院支付固定费用,而不是按实际发生的医疗项目费用结算。

举个例子。

假设某位患者因“急性阑尾炎”住院并接受了“阑尾切除术”。在DRG付费模式下,医保机构会根据患者的诊断(急性阑尾炎)和治疗方式(手术)将其归入一个特定的DRG组,比如“阑尾切除术组”。这个组对应一个固定的支付标准,比如5000元。

医保机构根据该组的支付标准(5000元)向医院支付费用。

如果医院的实际治疗成本低于5000元(比如只花了4000元),医院可以保留剩余的1000元作为结余

如果实际成本高于5000元(比如花了6000元),医院需要自行承担超出的1000元。

为了控制成本,医院可能会选择更经济的治疗方案,比如在相同的药效下【使用价格较低的药品】,这对于“昂贵的原研药”来说是一个打击。

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2. DIP(Diagnosis-Intervention Packet,按病种分值付费)是一种基于大数据的病种分值付费方式。

它通过对历史病例数据的分析,将疾病诊断与治疗方式组合形成自然分组,并根据病种分值和点值进行支付。

同样举个例子。

假设某位患者因“糖尿病”住院并接受了“胰岛素治疗”。在DIP付费模式下,医保机构会根据患者的诊断(糖尿病)和治疗方式(胰岛素治疗)形成一个病种组合,比如“糖尿病+胰岛素治疗组”,并赋予该组合一定的分值,比如100分。

医保机构根据区域医保基金预算和病种分值计算支付标准。假设每分值为50元,那么医保机构将向医院支付5000元(100分 × 50元)。

在年终清算的时候,如果区域内所有医院的病种总分值超出预算,医保机构会按比例调整支付金额。

我觉得可以理解为在固定预算内的弹性调整,那么对于医院来说,就需要关注病种分值和区域预算进度,样也会促使医院控制医疗成本。

同样,对于原研药来说,不是一个好消息。


在上述两个因素影响下,原研药从【商业角度】考虑,退出公立医院成为了一种趋势。

这么做是符合【全民利益最大化】原则的。

当然,舆论层面怀疑原研药和仿制药疗效之间是否存在差异?

为了确保仿制药与原研药在质量和疗效上的一致性,中国自2016年起推行了仿制药一致性评价政策。

通过一致性评价的仿制药需要在生物等效性(BE)试验中证明其与原研药在体内的吸收速度和程度无显著差异。

因此从逻辑上讲,通过一致性评价的仿制药,与进口原研药不应该在药效上有很大的差异。

至于实际案例当中的某些负面反馈,我作为非专业人士,就不太清楚了。不过我相信,未来政策在仿制药的把控上会更加严格。

另外,我想说的是,准确、恰当的诊疗方案,远比“原研药和仿制药”之间的疗效差异更重要。

如果经济条件好,一定要吃昂贵的原研药,市面上仍然有自由买卖的渠道,倒是不用担心。

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