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前沿进展 | 如何改善中国IgAN肾病患者的长期预后?

目前,免疫球蛋白A肾病(IgAN)依然是慢性肾脏病(CKD)和终末期肾脏病(ESKD)的主要病因。近年来,一些证据表明,IgAN患者的远期预后要差于既往医生的认知。据报道,IgAN患者10年内的肾脏存活率仅为54%,提示近半数IgAN患者将在10年后进展为ESKD,大部分患者可能在15年后进展为ESKD。此外,一些研究提示,更严格的蛋白尿控制可能有益于降低IgAN疾病进展的风险。然而,这些证据的来源主要为欧洲人群,而非亚洲人群以及中国人群。那么,在中国IgAN患者中,其远期预后究竟如何?和欧洲、西方国家的数据相比有哪些差异?在我国IgAN患者中,该如何管理蛋白尿呢?


近期,来自北京大学第一医院的一项研究公布了2141例中国IgAN患者的长期预后数据,并将这些结果与西方国家的数据进行了比较,提出中国IgAN患者蛋白尿的治疗靶点为<0.5 g/d,旨在探索IgA肾病新疗法应用于临床,改善患者长期预后。






研究设计



这是一项观察性队列研究,于2003年1月至2023年6月在北京大学第一医院进行。

  • 研究的纳入标准为:①诊断时年龄≥18岁;②经肾活检确诊的IgAN患者;③随访至少1年以上。

  • 研究的排除标准为:①合并可能导致继发性IgAN的系统性疾病,如IgA血管炎、系统性红斑狼疮、肝硬化或炎症性肠病;②肾移植后发生IgAN或病理检查证实合并膜性肾病、间质性肾炎等情况;③有影响治疗的合并症,如恶性肿瘤、妊娠、重度营养不良;④肾活检时就已经发生ESKD;⑤随访时,24h蛋白尿未超过基线测量值;⑥终点事件数据缺失。

  • 研究的主要终点为ESKD,定义为估算肾小球滤过率(eGFR)<15ml/min/1.73㎡或需要肾脏替代治疗。此外,研究还探查了所有患者的时间-平均蛋白尿,定义为,基线和随访期间蛋白尿测定值的曲线下面积除以总随访时间。利用Kaplan-Meier分析、Cox回归和通过线性混合模型计算的eGFR斜率来研究肾脏结果。



研究结果





1

患者基线特征




共计纳入2141例患者,基线时,中位年龄为34岁,51%为男性。中位平均动脉压(MAP)为95(87~105)mmHg,24h蛋白尿为1.26(0.65~2.40)g,eGFR为80(52~103)ml/min/1.73㎡。1751例患者有MEST-C评分数据,M1、E1、SI、T1、T2、C1和C2各占41%、30%、66%、22%、9%、49%和11%。




2

患者结局




所有患者平均随访5.8年,509例(24%)患者进展为ESKD。从确诊为IgAN至进展为ESKD的中位时间为4.4年,中位发病年龄为40岁。总体eGFR下降速率为2.0 mL/min/1.73㎡/年,中位肾脏生存时间为12.4年


Kaplan-Meier生存分析(图1A和图1B)显示,患者5年、10年和15年的肾脏生存率分别为88%、61%和40%。基线eGFR较低的患者发生ESKD的风险较高。并且无论患者年龄如何,大多数患者在IgAN确诊后10 ~ 20年内进展为ESKD。


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图1 Kaplan-Meier生存分析

备注:图1 A,总体生存分析;图1 B,基线不同eGFR的生存分析。


为了确定发生主要终点的危险因素,研究进行了单变量和多变量COX回归分析。结果显示,时间平均蛋白尿是肾脏结局的显著危险因素,校正风险比(HR)为1.76 (95% CI: 1.65 ~ 1.88)。根据年龄、性别、基线eGFR、基线MAP和MEST-C组织病理学评分进行校正,结果发现,时间平均蛋白尿水平越高,ESKD发病风险越高。当尿蛋白量超过0.52 g/d时,发病风险显著增加。


进一步分析发现,如根据24h蛋白尿量分为四组,即<0.3 g/d、0.3 ~ 0.5 g/d、0.5 ~ 1.0g/d、1.0g/d。结果发现,<0.3 g/d、0.3 ~ 0.5 g/d两组的10年内肾脏生存率分别为97%、93%,远高于总体的61%。此外,如果平均蛋白尿≥0.5g/d,则患者发生ESKD的风险显著增加,进一步分析发现,<0.3g/d和0.3~0.5g/d组发生ESKD的风险无显著差异(图2A)。因此,蛋白尿水平越高的患者,其eGFR斜率越高(图2B)。


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图2 Kaplan–Meier生存曲线

备注:图2A,同蛋白尿情况的肾脏生存率;图2B,eGFR斜率分析


此外,肾活检时的年龄较小,基线MAP升高,基线24 h UP水平较高,基线eGFR值较低,以及MEST-C病理评分为M1和S1均是时间平均蛋白尿≥0.5 g/d的危险因素(表1)。


表1 缓解蛋白尿因素的单因素和多因素 logistic 回归分析

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备注:由于组织病理学评分和用药信息缺失,该表中的分析数据来自1733例患者。




研究讨论



研究揭示了中国 IgA 患者的长期肾脏结局较差,中位肾脏生存时间仅约为10年。目前的治疗选择不足以满足患者的需求,强调了开发新的治疗方法的潜在益处。此外,研究再次证实了时间平均蛋白尿在肾脏结局中的预后意义,并表明应考虑更严格的治疗目标,尤其是 < 0.5 g/d,以改善患者预后

参考文献:

Shen X, Chen P, Zhang H,et al. Long-term outcomes of IgA nephropathy in China. Nephrol Dial Transplant. 2024 Nov 19:gfae252. doi: 10.1093/ndt/gfae252.

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