编者按
癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病,以脑神经元过度放电导致的反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征[1]。
其治疗目标是控制发作、减少药物副作用、提高患者的生活质量,并尽可能实现无发作。
癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病,但以儿童和青少年发病率较高。近年来随着我国人口老龄化,脑血管病、痴呆和神经系统退行性疾病的发病率增加,老年人群中癫痫发病率已出现上升的趋势。
据世界卫生组织(WHO)估计,全球大约有五千万癫痫患者。根据国内流行病学资料显示,我国癫痫的患病率在4‰~7‰之间。
因此,治疗癫痫刻不容缓,本文将分别介绍癫痫的药物治疗、外科治疗、中西医结合治疗等其他治疗。
药物治疗
抗癫痫药物治疗是癫痫治疗中最重要以及最基本的治疗,也往往是癫痫的首选治疗,适用于大多数癫痫患者[1]。
从20世纪80年代开始,癫痫的药物治疗原则一直强调首选单药治疗,并认为规范且足疗程地使用2种或2种以上的单药治疗失败后,再考虑药物联合应用,或仅在单药治疗未达到无发作效果时才推荐联合用药[2]。
因此,ASMs的选择应该基于癫痫发作类型和综合征分类。
单药治疗
新诊断的癫痫患者首选单药治疗。
初始单药治疗可以使大约50%的患者达到临床无发作。选择单药时,应考虑药物的疗效、副作用、患者的年龄和性别等因素。如对于儿童患者,丙戊酸钠因其较好的耐受性和广泛的抗癫痫谱,常被优先考虑。
但由于单药治疗的药代动力学单一,药物间相互作用少,不良反应少,服用方便,价格相对较低,依从性好,被多个国际、国内癫痫临床诊疗指南推荐,是癫痫药物治疗的首选方法。
联合治疗
随着新型ASMs药物的出现,其作为添加治疗经过严格的随机对照临床试验被证明安全有效;新的ASMs具有更好的药理学特性,如线性药代动力学、药物间相互作用更小、作用机制多样化以及更好的耐受性,极大地促进了癫痫药物联合治疗的进展[3]。
首次单药治疗失败后,联合药物治疗可以进一步使20.4%的癫痫患者临床发作得到缓解,其中81.3%的癫痫患者为2种ASMs联用,17.5%为3种ASMs联用,4种及以上多药联用仅占1.2%。
因此,当单药治疗未能达到治疗目标时,可选择联合治疗。
ASMs联合治疗的4项原则包括:
①联用的ASMs作用机制不同;
②药效动力学显示药物具有疗效协同增强作用;
③药代动力学显示药物之间无相互作用或至少无不良协同作用;
④不良反应无协同或叠加[2]。
依据药物作用机制的不同,对常用ASMs进行分类(详见表1)。
表1:基于药物作用机制的ASMs分类
依据癫痫发作的类型,临床医生可以选择不同的联合治疗方案:
在全面性癫痫的药物治疗中,丙戊酸是与其他药物联合治疗的首选,如果丙戊酸不适用,则推荐拉莫三嗪或左乙拉西坦,也可考虑托吡酯、吡仑帕奈或拉考沙胺、唑尼沙胺作为添加治疗。
注意拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作。
在局灶性癫痫的药物治疗中,首选药物有卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦、吡仑帕奈、拉考沙胺、丙戊酸;添加药物有托吡酯、氯巴占、加巴喷丁、唑尼沙胺;可考虑添加药物有苯巴比妥、苯妥英钠(详见表2)。
如果首选药物无效,可选择另一种ASM单药治疗;如果连续2种ASMs单药治疗无效,则可考虑药物联合治疗。
此外,还要注意某些药物组合可能会增加副作用或降低疗效。并在联合治疗中,应逐步增加药物剂量,以减少副作用。
表2:癫痫发作的初始单药治疗和添加治疗的建议
外科治疗
癫痫外科治疗是一种有创性的治疗手段,必须经过严格的多学科术前评估,确保诊断和分类的正确性。
治疗目的
外科治疗的目的是需要明确为提高患者的生活质量,终止或减少癫痫的发作。
每一个考虑进行手术治疗的癫痫患者,均需要明确手术的具体目标,包括:手术希望终止癫痫发作还是减少癫痫发作,癫痫终止或减轻的概率有多少,是否可以改善患者生活质量。
适应证
目前癫痫手术的适应证尚不统一。
切除性癫痫手术的适应证主要是药物治疗失败的,并且可以确定致痫部位的难治性癫痫、有明确病灶的症状性癫痫,同时还需要判定切除手术后是否可能产生永久性功能损害以及这种功能损害对患者生活质量的影响。
姑息性手术主要可以用于一些特殊的癫痫性脑病和其它一些不能行切除性手术的患者。
术前评估
术前评估是外科治疗的关键步骤。评估的内容主要包括:病史采集、体格检查、脑电图监测、影像学检查、神经心理评估等。
详细的病史和体格检查
了解患者的发作频率、持续时间、发作形式等。
脑电图(EEG)监测
长时间视频脑电图监测可以捕捉到发作间期和发作期的脑电活动,帮助定位致痫灶。
影像学检查
高分辨率MRI可以发现脑内的微小病变,如海马硬化、脑皮质发育不良等。
神经心理评估
评估患者的认知功能、记忆和语言能力,以预测手术对这些功能的影响。
手术方式
常见的手术治疗方式包括:切除性手术、离断性手术、姑息性手术、立体定向放射治疗术、立体定向射频毁损术、神经调控手术。
切除性手术
病灶切除术、致痫灶切除术、(多)脑叶切除术、大脑半球切除术、选择性海马-杏仁核切除术。
离断性手术
单脑叶或多脑叶离断术、大脑半球离断术。
姑息性手术
胼胝体切开术、多处软膜下横切术、脑皮层电凝热灼术。
立体定向放射治疗术
致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗。
立体定向射频毁损术
致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗。
神经调控手术
利用植入性和非植入性技术手段,依靠调节电活动或化学递质的手段,来达到控制或减少癫痫发作的目的,神经调控相对于切除性手术的优点是可逆、治疗参数可体外调整及创伤小。
目前癫痫常用的神经调控手术有:迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、反应式神经电刺激术、微量泵的植入技术及经颅磁刺激等。
其中迷走神经刺激(Vagus nerve stimulation,VNS)是通过电刺激一侧迷走神经(通常为左侧),调控大脑电活动,因而也被称为“电子药物”[4-5]。
VNS适用于无外科手术指征的局灶起源的耐药性癫痫患者。
中西医结合治疗
中西医结合治疗在治疗癫痫方面具有独特的优势,尤其对于药物难治性癫痫患者。其治疗可以降低癫痫发作频次、缩短发作时间,并减少药物副作用。
中医治疗癫痫主要通过中药、针灸等方法。
中药内服和针灸治疗日渐普遍,且具有药效稳定、副作用小等优势,有效控制临床上癫痫的发作,也弥补了西药中治疗癫痫的不足。
中药治疗应根据患者的具体症状进行辨证施治。
中药治疗
临床上,常用于治疗癫痫疾病的中药包括:醒脑静注射液、定痫汤/定痫丸、疏肝类药物、癫痫宁片。
醒脑静注射液
推荐联合使用醒脑静注射液(20ml/次,1次/天)治疗继发性癫痫患者,提高临床疗效,减少痫样放电时间及累及导联数,降低不良反应。
定痫汤/定痫丸
建议联合使用定痫汤/定痫丸提高癫痫患者的临床疗效,减少癫痫发作次数和持续时间,降低各类不良反应。
疏肝类药物
推荐联合使用疏肝法类方药(柴胡疏肝汤、柴贝止痫汤)治疗癫痫患者,提高临床疗效,改善脑电图异常,减少头晕等不良反应[6]。
癫痫宁片
建议继发性癫痫患者联合使用癫痫宁片(4片/次,3次/天)提高癫痫临床疗效。
针灸治疗
针灸治疗癫痫具有疗效显著、副作用小的特点。
针刺主要以“痫三针”(申脉、照海、内关)为主穴,配合“四神针”(百会穴前后左右各旁开1.5寸)、神庭、本神、脑户等穴进行针刺[7]。
生酮饮食
生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物的饮食方式,通过改变身体的代谢状态,产生酮体,从而抑制癫痫发作。
生酮饮食适用于儿童难治性癫痫,尤其是葡萄糖转运蛋白1缺陷综合征(GLUT1-DS)和丙酮酸脱氢酶缺乏症(PDHD)等代谢性疾病引起的癫痫。
小结
此外,癫痫的治疗应根据患者的具体情况进行个体化调整。治疗方案应考虑患者的发作类型、病因、共患病、年龄、性别等因素。
如对于有心血管疾病的患者,应避免使用可能加重心脏负担的药物,如苯妥英钠。
同时,癫痫的治疗需要长期坚持,患者应定期复查,在医生的指导下调整药物剂量。癫痫患者应保持规律的生活方式,避免诱发因素,如睡眠不足、过度劳累、情绪波动等。患者还应定期进行脑电图和血药浓度监测,以评估治疗效果和调整药物剂量。
参考文献:
编辑 | 麦麦
审核 | 梓霖