居民医保省级统筹后可享哪些待遇？

山西晚报

2025-01-10 10:55发布于山西山西晚报官方账号

1月1日起，山西省城乡居民基本医疗保险（简称：居民医保）实行省级统筹，全省城乡居民医保的参保缴费、基本医保和大病保险政策基本实现统一。

参加居民医保可享受哪些待遇？退出其他制度保障的人员医保关系如何续接？居民医保转职工医保缴费年限如何计算……针对大家关心的问题，1月9日，省医保部门进行了详细解答。
　　

哪些人可以参加居民医保？如何缴费？

我省行政区域内，未参加职工医疗保险或者未按照规定享有国家其他形式医疗保障的人员依法参加居民医保。居民医保实行医疗保险个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，实行按年集中参保缴费。
　　

2025年度的个人缴费标准为每人每年400元。集中征缴期截至今年2月底。全省居民可通过微信、支付宝、“家庭账户共济”等线上渠道缴费，也可通过线下“一厅联办”“一站式”服务缴费。

参保居民住院保障待遇标准是如何规定的？

居民医保统筹基金年度最高支付限额7万元；参保人员年度内第二次及以后住院起付标准降低50%。我省按照不同医疗机构收费标准分别设定住院起付线、支付比例，三类收费价格、二类收费价格县级、二类收费价格省市级、一类收费价格定点医疗机构起付线分别为100元、400元、500元、1000元，支付比例分别为85%、75%、70%、60%。
　　

参保居民省内就医无异地，不降比例；备案跨省异地长期居住不降比例。跨省异地转诊、异地急诊抢救的参保居民下调5个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行跨省外出就医人员住院下调15个百分点。
　　

使用乙类药品个人先行自付比例为5%，诊疗项目（乙类）个人先行自付比例为10%，国产医用耗材的个人先行自付比例为10%，进口医用耗材的个人先行自付比例为20%。我省明确，将居民医保孕产妇住院分娩及相关医疗费用纳入医保基金支付范围。

参保居民可享受哪些门诊保障待遇？待遇标准是如何规定的?

参保居民可按规定享受五方面的门诊保障待遇：
　　

一是普通门诊统筹待遇，参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下定点医疗机构，不设起付标准，支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。
　　

二是“两病”门诊用药保障，居民医保基金支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%；按照不同病种分型设定年度支付限额，高血压患者为260元，Ⅰ型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。
　　

三是门诊慢特病待遇，已纳入门诊慢特病保障范围的46种疾病全省统一准入（退出）标准和支付范围。省级确定待遇指导标准，2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。符合病种准入条件的参保居民，可按规定申办待遇。
　　

四是“双通道”药品保障待遇，原首批6个特药（曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼），居民医保基金支付比例为70%；其他“双通道”管理药品，居民医保基金支付比例为60%。
　　

五是中医适宜技术待遇，居民医保基金支付比例为60%。

居民大病保险待遇标准是如何规定的？

参保居民一个自然年度内居民医保累计支付超过年度最高支付限额的，或住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用个人自付超过1万元以上的，住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用超出部分由大病保险资金按75%的比例支付。
　　

住院和门诊慢特病医疗费由居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。年度最高支付限额为40万元。

居民医保转职工医保，缴费年限如何计算?

居民医保参保人员在省内转移并参加职工医保后，以居民医保实际缴费年限进行测算，按每5年居民医保折算为1年职工医保缴费年限，与职工医保缴费年限累计计算。

退出其他制度保障的人员，医疗保险关系如何接续?

连续2年（含2年）以上参加基本医保的职工医保中断缴费人员，当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在退出其他制度保障3个月内，如在居民医保集中参保缴费期结束后按规定补办居民医保参保手续的，自参保缴费之日起享受待遇。　　

来源：山西晚报全媒体记者武佳

编辑：山西晚报全媒体编辑秦小茜