人均医保费用6万元、拒赔率达16%！解析美国医保运作模式

美国联合健康保险首席执行官遭枪击身亡已案发一个月。12 月 9 日，26 岁的嫌疑人Luigi Mangione被捕时持有一份谴责美国医疗保险行业的文件，枪击事件的弹壳上写着「否认（deny）」「辩护（defend）」「推翻（depose）」等字样。

对美国复杂的医疗保险行业的不满不止于嫌疑人。据CBS新闻报道，非营利性健康政策研究组织KFF的研究显示，2024年美国家庭的平均医保费用为25572美元（相当于187486元人民币），而单身成年人的平均医保费用为8951美元（相当于65626元人民币），比前一年分别增长了6%和7%。KFF发现，自2000年以来，除了少数几年，医疗保险费的涨幅一直超过通胀。

美国医保费用已超过通胀（图片来源：KFF）

根据凯撒家族基金会2024年的调查，约50%的美国成年人表示难以支付医疗费用，25%因费用问题推迟或放弃医疗护理，21%因经济原因未能购买处方药。即使超过90%的美国人拥有某种形式的医疗保险，41%的成年人依然背负着医疗相关债务，总额达2200亿美元。有专家撰稿称，「高保险费用——低保险覆盖——健康状况恶化——更高费用——因病负债」这样的恶性循环正持续加深美国医疗体系的危机。

公开资料显示，不管是按覆盖总人数还是直接保费，联合健康保险都是最大的美国健康保险公司，2024年，其母公司联合健康集团（UHG）已跻身《财富》世界500强前十，并成为全球收入最高的医疗保险公司。在全球经济下行的背景下，其年收入超过3700亿美元，同比增长14.6%。

光鲜背后，是业内最高的拒赔率。美国商业财经媒体Quartz援引网站Value Penguin数据称，联合健康保险的拒赔率达到32%，是行业平均水平（16%）的两倍。Value Penguin称，结果是根据市场上出售的保险计划的网络内可用数据计算出来的。

益百利健康公司（Experian Health ）2024年9月发布的报告调查了210名医护人员，其中近四分之三的人表示，拒绝索赔的情况正在上升。

独立的非营利性机构ProPublica在2023年发布的一份报告显示，尽管美国《平价医疗法案》（Affordable Care Act，简称ACA）允许监管机构要求保险公司分享有关拒赔的信息，但到目前为止，联邦政府还没有收集到多少此类数据，因此能与公众分享的数据就更少了。

2024年10月，美国参议院常设调查小组委员会的一份报告显示，美国的保险公司一直在使用AI工具拒绝医保优势计划（Medicare Advantage Plan，简称MA）持有人的一些索赔要求。报告发现，联合健康保险对MA持有者的急性期后护理（出院后重返家庭所需的医疗护理）拒付率从2020年的10.9%上升到2022年的22.7%。

由于高拒赔率，联合健康保险面临着越来越多的批评和审查。然而，由于保险公司试图隐瞒数字，其拒赔的真实程度仍然不确定，特别是当涉及到私人保险时。其手段包括事先授权条款、与医护勾结、单方面定义「不必要」的医疗服务，导致做心脏病手术的患者还要额外付费、开颅手术当天被送回家。还有患者经常要应对医院和保险公司「踢皮球」，导致超出理赔的最后期限。

联合健康集团首席执行官安德鲁·威蒂（Andrew Witty）将美国的医疗体系称为一个「几十年来拼凑起来的体系」。他近日发表专栏文章称：「我们知道医疗体系并未发挥应有的作用，我们也理解人们对此的不满。没有人会设计出像我们现在这样的体系。医疗保健既非常个人化又非常复杂，保险覆盖决策背后的原因尚不明确。我们对此负有部分责任。」

枪击案后，大型医疗保险公司Anthem Blue Cross Blue Shield宣布撤销本要在纽约等三个州实行的新政策，即拒绝超过该公司规定的麻醉时间的保险索赔。该公司在一份声明中表示，有关该政策存在「大量广泛的错误信息」，因此决定不继续执行。

美国医疗保险为何引起美国民众的普遍争议呢？不仅仅是美国，世界各国在为医疗保障提供资金和具体实施方面都面临困难。本文从医保制度角度来看看美国医疗保险的运作模式以及普通民众的医保负担，以便为我们提供参考和借鉴。

美国并没有统一的国家医保计划

在发达国家中，美国是唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。研究表明，美国在医疗保健上的支出远高于其他发达国家，但并未获得相应的效益。

经合组织 (OECD)发布的数据显示，2022年美国的人均医疗保健支出估计为1.27万美元，是经合组织内其他富裕国家平均水平的两倍，但人均寿命在OECD所有国家中排名倒数第二。

非营利性医疗保健研究基金会联邦基金（Commonwealth Fund）的一项调查显示，美国远高于其他富裕国家的医疗支出主要是由高昂的行政成本、药品支出以及医生和护士的工资导致的。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）也表示，医院和医生分别占4.5万亿美元总支出的30%和20%，处方药则占9%。

由于没有统一的国家医保计划，美国的医疗保险体系是由多个层级和不同性质的计划组成，以私有制为主导，大部分医疗服务由私人医疗机构和保险公司提供，市场竞争激烈。从来源主体，可以分为雇主、政府、以及个人商业保险三种。其中个人商业保险是主要类别。

（一）政府主导保险——限制性强

这部分保险由政府出资，但限定了特定人群。其种类大致可分为三类。

(1) Medicare（医疗保险）——老年人为主。

由美国联邦政府提供，为65岁及以上的老年人群体以及某些特定的残障人士提供保险，专门针对老年人和部分特殊人群。包括4部分，住院、医疗、药物和医保优势计划（MEDICARE ADVANTAGE，简称MA）。覆盖住院费（住院、部分康复、部分临终关怀、部分家庭护理）、门诊费用（就诊费、检查费、设备费等）、药物和MEDICARE ADVANTAGE这两项费用需要额外支付费用，由私人保险公司提供。

(2)Medicaid（医疗补助）——低收入家庭为主。

由联邦与州政府共同资助，为低收入家庭（低收入家庭、孕妇、儿童、老年人以及残障人士）提供健康保险。通常Medicaid 计划根据联邦标准制定，以联邦贫困线 (Federal Poverty Level, FPL)收入资格为Medicaid 准入门槛，但具体资格取决于各州的具体规定，州政府有权决定哪些群体符合资格以及提供哪些具体的服务。

根据美国卫生与公众服务部提供的2024 年联邦贫困线数据（FPL）（部分州），1人家庭，贫困线为年收入 15,060 美元；2人家庭，贫困线为年收入20,440 美元；3人家庭，贫困线为年收入 25,820 美元等，不同州标准略有不同。这种保险覆盖范围较广，包括住院、门诊、儿童免疫、长期护理、孕产妇护理、急诊服务、某些药物治疗等。但并非全美都有Medicaid计划，有一些州（如德克萨斯、佛罗里达）没有。

(3)儿童健康保险计划（CHIP）——儿童为主。

由联邦和州政府共同资助，旨在为无保险的低收入家庭（家庭收入过高、无法申请 Medicaid，但又不足以购买私人保险的儿童提供的健康保险计划）中的儿童提供保险。许多州通过儿童健康保险计划（CHIP）为贫困家庭的儿童提供保险，覆盖的收入标准通常为贫困线的 200% 至 300%，提供包括免疫接种、定期检查、住院治疗、牙科和视力服务、急诊和处方药在内的全面医疗保障。

（二）商业保险——普遍的选择

我们从政府提供保险可知，美国并没有政府兜底的全民医保，政府保险只对部分弱势群体生效，大部分美国人需要通过购买商业保险获得医疗保障。本次事件的保险方就是美国最大的医疗保险公司联合健康集团（UnitedHealth Group, UHC），其做为美国最大的医疗保险公司，2023年UHC服务的总人数为52,750,000人。

与我们认知的商业保险相同，由个人和家庭根据收入和健康状况向商业保险公司购买，是美国医疗保险市场的主要组成部分，涵盖了超过一半的美国人口。美国商业保险中常见的几种类型包括：HMO（健康维护组织）、PPO（首选供应商组织）、EPO（独家供应商组织）、POS（服务点计划）、HDHP（高免赔额健康计划）等。

其中HMO保费相对便宜，参保人就医自付比例较低，但参保人需选择一名初级保健医生作为 「守门人」，非急诊情况下只能在网络内就医，较不灵活。美国整个商业保险运作依赖于保险公司与医疗服务提供者（如医院、诊所、医生）之间的合同协议，与服务提供者达成价格协议。

（三）雇主提供的保险

美国超过一半的被保险人通过雇主获得保险（2023年数据为53.7%），商业保险和雇主保险在美国是有重叠的。大多数商业健康保险是通过雇主提供的，员工和雇主通常共同承担保险费用，可以简单类比于我们认知的职工医疗保险。雇主通常会承担保费的大部分费用，员工只需支付部分费用。包括广泛的医疗服务，包括门诊、住院、药物、精神健康、产前产后护理等，某些计划还会提供牙科和眼科保险。       

拒赔率是医保负担的

主要问题

医保是重要的医疗杠杆，是平衡医疗支出的重要手段，其负担水平很大程度影响个人的生活状态。美国医疗保险制度是导致医疗负担沉重的主要原因之一。

（一）公共保险覆盖率低

从美国保险的构成我们可知，商业保险是其主要模式，政府保险有非常严格的入选条件，即便如此，也只覆盖美国总人口数的37%，公共保险覆盖率低。

此外，低收入群体和部分中产阶级家庭难以负担高额的保险费用或医疗费用，而那些没有保险的人群由于各州和联邦保险专项条件限制则完全无法享受必要的医疗保险。

虽然美国有《平价医疗法案》，但仍然存在没有支付能力的非医保人群，人口比例为8.4%，约3000万人，据美国《国会山报》报道，2023 年超过半数的美国工薪阶层难以承担医疗费用，许多居民因此推迟或放弃就医疗。保险覆盖缺口在个别州非常严重，例如德克萨斯州无保险率为16.6%，是美国平均水平的两倍。

（二）保险费用高昂

美国虽然有世界上最顶尖的医疗水平，但医疗费用、药品价格也居全球之首，尤其是新药和生物制剂。根据经合组织（OECD）和世界卫生组织（WHO）的数据，美国人均医疗支出全球最高，大约 11,000-12,000 美元。根据统计，2023年美国医疗支出约占GDP的18%。

相应的，高昂的医疗费用催生保险购入，以私立商业保险为主体的美国医保体系里，投保人将会付出高昂的保险费用，即便是拥有保险的人群，仍面临着较高的自付费用（自付费用占医疗支出的比例为 10-15%，如免赔额、共同支付和自负部分），这使得即使是中产阶级家庭也往往面临较大的经济压力。

而且，从本次恶性事件可知，医疗保险的拒赔率也是医保负担的主要问题。根据UHC年报显示，该公司2023年的医疗损失率（MLR）为83.17%，而根据相关报道UHC拒赔率为32%，这意味着1/3购保人群得不到有效医保赔付。此外，一些荒诞的保险条款也在相应增加，比如美国「2小时之后麻醉费用病人自费」等条款，间接加重投保人负担。

总的来说，美国医疗保险体制的优势在于医疗技术和服务的多样性，患者可以获得广泛的治疗选择和优质医疗服务。

然而，这些优势伴随着高昂的费用，导致了医疗资源的分配不平等问题。尤其对于没有雇主提供保险的个人或低收入家庭，医疗保险费用成为沉重的经济负担。

最近的医疗事件进一步突显了公众对现行医疗保险体制的广泛不满，暴露了医保行业存在的系统性问题。解决这些问题不仅需要政策上的调整，更需要医疗保险行业深入反思如何减轻民众的医疗负担并实现更公平的医疗保障体系。