蓉城论道，学海争鸣|四川省医学会糖尿病学专业委员会成立大会“观点交锋——辩论赛”圆满落幕

2024年12月27日-12月28日，四川省医学会糖尿病学专业委员会成立大会暨第一届第一次糖尿病学术会议在成都隆重举行。会议期间，“观点交锋——辩论赛”成功召开，辩论双方围绕“2型糖尿病（T2DM）患者合并微量蛋白尿的临床管理，应优先控制血糖还是蛋白尿管理并重”这一辩题，展开了激烈而深刻的讨论，为与会同道带来了一场精彩学术盛宴。

本次辩论赛由四川大学华西医院冉兴无教授担任会议主席，四川省人民医院田利民教授、第三军医大学第三附属医院何洪波教授、重庆医科大学附属第二医院刘东方教授以及甘肃省人民医院权金星教授担任点评嘉宾。西安交通大学第一附属医院吴晓燕副主任医师、昆明医科大学附属第一医院黄圣婷主治医师、新疆医科大学第一附属医院杨靖主治医师、西南医科大学附属医院陈攀副主任医师担任正方辩手；四川大学华西医院李佳琦副主任医师、兰州大学第一医院韩婕副主任医师、贵州医科大学附属医院罗盼雨主治医师、重庆医科大学附属第一医院杜志鹏主治医师担任反方辩手。

糖尿病的预防分三级：一级是控制危险因素，预防T2DM发生；二级是通过早诊、早治，预防糖尿病并发症的发生，三级是延缓已存在的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率。对于糖尿病合并并发症的管理来说，早期的二级预防是关键，通过良好的血糖控制可以防止并发症的发生，同时减轻经济负担。

UKPDS研究证实，糖化血红蛋白（HbA_1c）每下降1%，T2DM患者任何糖尿病终点发生风险下降21%，全因死亡风险下降14%，微血管病变风险下降37%¹。

在长期高血糖的影响下，部分患者会在5-10年内出现不同程度的肾脏病变，控制血糖是斩断这一恶性循环的“利刃”。既往ACCORD²、ADVANCE³、VADT⁴等多项研究表明，良好的血糖控制可以降低微量白蛋白尿发生、进展及肾脏不良事件发生风险。

当然，蛋白尿与血糖的管理并非“水火不容”，但在治疗的优先级上，应有所侧重，才能在资源有限的情况下“事半功倍”。只有在良好降糖的基础上，通过改变生活方式、血压、血脂、蛋白尿等综合管理措施，才能帮助患者实现整体的良好预后。

目前，部分新型降糖药物在CKD人群中开展的研究发现，CKD合并糖尿病人群的降蛋白尿效果优于未合并糖尿病人群，提示对于蛋白尿控制来说，降糖是驱动因素。

糖尿病合并CKD的发病机制复杂，始于高糖，难终于单纯控糖。早期病理进展即涉及多种驱动因素（图），高血糖被认为是糖尿病合并CKD发生的始动因素，随疾病进展，血流动力学异常、炎症及纤维化亦参与糖尿病合并CKD早期病理进程，共同导致肾脏及心脏结构和功能损伤，出现白蛋白尿及估计肾小球滤过率（eGFR）降低，最终导致不良肾心预后⁵。单纯控糖、改善血流动力学的治疗手段难以全面覆盖炎症、纤维化进程。既往多项研究表明，T2DM合并CKD早期在进行包括降糖等代谢危险因素的综合干预后，患者仍存在较高的CKD进展风险。

图 T2DM合并CKD的驱动因素

糖尿病相关肾损伤具有直接的炎症纤维化病理进程，可与代谢及血流动力学相关炎症纤维化同步触发及推动疾病进展。目前针对血流动力学及代谢因素的肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）/胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）难以全面覆盖炎症纤维化进程；盐皮质激素受体（MR）过度活化参与直接炎症纤维化进程，阻断MR过度活化是进一步延缓糖尿病相关肾损伤的重要治疗靶点^6,7。

近年来，糖尿病合并CKD的新药研发取得了巨大的进步。非奈利酮作为全球首个获批用于T2DM合并CKD治疗的新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可通过靶向MR过度活化，发挥直接全面的抗炎、抗纤维化作用，为患者提供确切的靶器官保护。

T2DM患者出现微量蛋白尿时，即提示30%-50%肾单位损伤。如果在此时进行蛋白尿和血糖的并重管理，可实现eGFR和UACR的逆转。一旦错过此“黄金逆转期”，微量蛋白尿持续存在，可进一步促进肾脏局部炎症和纤维化，导致肾功能进行性下降。因此，“未病先防是重点，已病防病是关键”。微量蛋白尿的“UACR 30入口”，是T2DM合并CKD心肾风险的“预警哨”^8,9：T2DM合并CKD患者UACR≥30 mg/g，无论eGFR处于何水平，患者心血管疾病（CVD）、CKD进展和死亡风险都逐渐升高，即应启动治疗干预。

T2DM合并CKD患者UACR≥30 mg/g，无论eGFR处于何水平，患者心肾疾病进展和死亡风险都逐渐升高。目前，《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》¹⁰、《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024年版）》¹¹、《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准（2025）》¹²等国内外多项权威指南/共识均一致强调，UACR≥30 mg/g时即应积极启动干预，对于UACR≥300 mg/g的患者，建议UACR降低≥30%，即“30-30”蛋白尿管理原则；同时推荐应用非奈利酮等药物进行T2DM合并CKD患者的白蛋白尿控制及肾心保护。

辩手们激烈交锋，凭借严谨的论据和详实的数据，奉献了一场充满智慧的辩论盛会。这场辩论不仅是对知识和见解的一次较量，也是对T2DM合并CKD未来治疗策略和发展方向的深入探讨与洞察。期待在广大医学同仁的共同努力下，我国T2DM合并CKD的诊疗能够迈向更高质量的发展阶段。

参考文献

[1]Stratton IM, et al. BMJ, 2000, 321(7258): 405-412.

[2]GersteinHC, et al. Lancet, 2014, 384( 9958): 1936- 1941.

[3]PatelA, et al. N Engl J Med, 2008, 358(24):2560-2572.

[4]DuckworthW, et al.  N Engl J Med, 2009, 360(2):129-39.

[5]Alicic RZ, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Dec 7;12(12):2032-2045.

[6]Tuttle KR, et al, Kidney Int. 2022 Aug;102(2):248-260.

[7]Li Y, et al. Signal Transduct Target Ther. 2023 Apr 10;8(1):152.

[8]Afkarian M. Pediatr Nephrol 2015;30:65–74.

[9]Liu HQ, et al. J Biochem Mol Toxicol.2020;34:e22571.

[10]上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(5): 453-464.

[11]中华医学会内分泌学分会, 等. 中华内分泌代谢杂志,2024,40(06) : 455-461.

[12]ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S1-S352.