共筛共管，规范引领——《慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识》重磅发布！

医脉通肾内频道

2025-01-08 18:02发布于北京医脉通肾内频道官方账号

导读

近年来，慢性肾脏病（CKD）领域蓬勃发展。随着国内外指南更新和新型治疗药物迭出，我国CKD的管理迈入了一个新的时代。其中由侯凡凡院士牵头，并联合全国多名肾病领域、心血管领域、内分泌领域专家共同讨论编写的《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识》^[1]，更是规范了这类新型药物在CKD中的应用，为临床实践提供了宝贵的指导意见。

在领域重要革新的背景下，需要进一步完善CKD多学科临床管理路径，提升各学科医师对CKD高危患者的共筛共管能力。基于此，由中国医药教育协会临床肾脏病专委会、慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识委员会依据国内外最新研究证据，结合临床经验，制定了《慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识》（以下简称“共识”），并于12月1日在《中华内科杂志》正式发布^[2]。本文将撷取共识精华进行解读，以此为临床实践提供参考。

a为eGFR≥20 ml·min^-1·1.73 m^-2者起始SGLT2i治疗，用药期间eGFR<20 ml·min^-1·1.73 m^-2，无需停用SGLT2i，可继续使用直至无法耐受或开始肾脏替代治疗；b为eGFR≥30 ml·min^-1·1.73 m^-2者起始 ACEI/ARB 治疗；c为对使用糖皮质激素、免疫抑制剂者可考虑联合使用SGLT2i治疗。d为对G1和G2的CKD患者，可考虑SGLT2i和ACEI/ARB起始联合使用。

图1 CKD多学科高危人群管理路径

明晰人群，识别CKD高危人群是基础

2024年全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）更新发布了CKD评估和管理临床实践指南，指出糖尿病、高血压、肥胖、心脑血管疾病及风湿免疫病等均为CKD的高危因素，且相互影响、互为因果。罹患CKD不仅会加重原发病，亦可能导致不良预后。因此，需重视鉴别CKD高危人群，并进行早期筛查和防治。共识建议以下患者定期行CKD筛查：

糖尿病；
肥胖[体重指数（BMI）>28 kg/m²）]或超重（BMI>24 kg/m²）；
合并以下心血管高危因素和/或心血管疾病患者：动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、心房颤动、高血压、高脂血症；
卒中；
易导致肾脏受累的风湿免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性硬化病等]患者。

此外，共识强调基层医疗机构在CKD高危人群筛查管理中的重要作用。对于存在下述1种及1种以上的CKD高危患者，每3~6个月行CKD筛查：老年人（＞65岁人群），“三高”：高血压、高血糖、高脂血症，肥胖（BMI>28 kg/m²）或超重（BMI>24 kg/m²），有肾脏疾病家族史。并且建议在基层医疗机构发现难以控制的肾功能恶化或蛋白尿增多的患者，应转诊至相应专科，进行全科与专科结合的管理，共同守护公众生命健康。

早期洞见，CKD的多学科筛查和诊断

共识对CKD高危人群的多学科筛查指标、筛查频率、CKD诊断和评估均给出了具体的推荐意见。

筛查指标：建议 CKD 高危人群的多学科筛查指标包括UACR，如无检测条件可考虑尿常规初步筛查，eGFR。
筛查频率：建议CKD高危人群，每3~6个月进行1次UACR、eGFR检测，定期监测血压；未合并CKD高危风险的一般人群，每12个月进行1次UACR、eGFR检测，定期监测血压。
CKD的诊断：按照2024年KDIGO发布的CKD诊断标准（表1）。

表1 2024年KDIGO发布的CKD诊断标准

（下述任意情况至少持续3个月）

CKD的危险分层：KDIGO发布的 2024 年CKD评估和管理临床实践指南推荐，基于GFR和UACR评估CKD的危险分层（低危、中危、高危、极高危）（表2），并强调存在中度风险增加时即需要治疗。

表2 基于GFR和UACR的CKD危险分层

全面兼顾，CKD的多学科临床管理

共识强调，CKD多学科管理中，由于多病共患，横向需考虑设立多学科联合门诊，汇集各专科医师共同讨论，统筹制定相关治疗方案；纵向需与基层医疗机构联合，完善转诊制度，全方位优化CKD治疗。对CKD诊断明确的患者，KDIGO发布的 2024年慢性肾脏病评估和管理临床实践指南强调尽早启动CKD治疗，如果其他临床指标提示可能存在CKD时，应在首次出现eGFR下降或UACR升高时考虑启动CKD治疗，同时管理CKD相关并发症。

改变生活方式是延缓CKD进展的重要部分，应贯穿于CKD管理的始终：包括在专业人士指导下科学运动，有效管理“三高”和高尿酸，戒烟、戒酒，限盐，避免使用肾毒性药物以及合并肥胖的CKD患者进行体重管理。
延缓CKD进展的治疗药物：基于现有的循证证据和指南推荐，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是CKD的一线治疗药物，建议尽早使用，延缓患者心肾风险进展。根据CKD多学科高危人群管理路径推荐，对于慢性肾小球疾病、CKD合并糖尿病/心力衰竭、CKD合并心血管高危因素/心血管疾病、CKD合并风湿免疫病患者，SGLT2i均为优选药物。其他药物如非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）亦对CKD合并糖尿病患者显示出一定的心肾获益。相关的药物治疗推荐意见如下（表3）。

表3 延缓CKD进展的治疗药物推荐意见汇总

共识强调，多项RCT研究提示，联合应用SGLT2i、ACEI/ARB、MRA等可进一步改善心肾结局。临床工作中建议根据患者个体情况，缓慢逐一递增，需注意密切监测血压、血钾、肾功能变化等，避免盲目机械性的药物叠加使用。

总结

共识旨在突出多学科联动在CKD管理中的重要性，倡导建立多学科共筛共管模式，为CKD高危人群提供精准的筛查方案。同时，基于循证医学证据，针对CKD不同合并疾病推荐SGLT2i单用或联合使用，细化药物使用细节，进一步规范CKD治疗。该共识的发布将促进更多患者从早筛、早诊和早治的多学科管理中受益。

小调研

参考文献：

《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组. 钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023,39(11):879-888.
中国医药教育协会临床肾脏病专委会,慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识委员会. 慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识[J]. 中华内科杂志,2024,63(12):1216-1227.

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审批编号：CN-151809

有效期至：2025-4-7

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