【诊疗攻略】急性缺血性卒中中等血管闭塞：诊断方法、治疗策略及研究进展

巢内神经学界

2025-01-08 17:50发布于北京

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急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，其治疗的关键在于尽早恢复脑组织的血流灌注，以最大限度地减少脑损伤和改善预后。


虽然与大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）相比，中等血管闭塞（medium vessel occlusion，MeVO）所致AIS的脑缺血范围较小，但依然具有较高的致残率和致死率，影响患者的临床预后。

近年来，随着对卒中病理生理机制的深入研究和医疗技术的不断进步，MeVO的治疗逐渐受到重视。

 

本文将结合最新的《急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024》[1]以及其他相关文献，探讨MeVO的治疗及最新进展。

 


MeVO的定义与临床意义

传统的MeVO是指直径在0.75～2mm的脑血管闭塞，但大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M2段（直径1.1～2.1mm的M2段）闭塞是否属于MeVO仍有争议。

 

远端取栓峰会小组最近提出一种界定远端中等血管的概念，不仅考虑脑血管的直径，还同时考虑闭塞的远近与血管的迂曲程度，相对于近端LVO，MeVO包括以下血管闭塞且血管直径在0.75～2mm，涵盖脑血管25个解剖节段和34个动脉分支，包括：大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的M2～M4段、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）、小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）、小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）等[2]。

 

与LVO相比，MeVO的脑缺血范围相对较小，但其致残和致死率依然较高，显著影响患者的临床预后[3]。

 

MeVO可以是原发于中等血管的闭塞，常见原因为动脉粥样硬化。

MeVO也可以是继发于LVO血管内治疗导致的远端栓塞，后者约占临床相关病例的14%[4]。

因此，准确识别和及时治疗MeVO对于改善AIS患者的预后至关重要。

 


MeVO的诊断方法

影像学检查

影像学检查是诊断MeVO的重要手段。


传统的磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）和计算机断层扫描血管造影（Computed tomography angiography，CTA）对诊断LVO有较好的敏感性和特异性，但在最初的CTA检查中却有多达82.4%的MeVO被漏诊可能会因空间分辨率的降低而被混淆[5]。

新型的CTA和MRA技术可能会克服这些限制，但目前新技术的应用范围是有限的。

CT灌注成像（CTP）可以作为可靠的MeVO辅助成像工具，其上显示的楔形区域低灌注提示相应血管闭塞，这些血管通常为远端ACA、MCA或PCA[6]。

此外，多时相CTA对MeVO有更高的诊断敏感性，可以快速确定侧支血流，并评估梗死的发展速度。

 

脑血管造影

脑血管造影仍是诊断MeVO的“金标准”，如中心条件允许，对存在低灌注的可疑MeVO患者可直接行脑血管造影进行诊断。

脑血管造影可以提供更为精确的血管闭塞信息，有助于制定更为合理的治疗方案。

 


MeVO的治疗策略

静脉/动脉溶栓治疗

在时间窗内，进行静脉溶栓治疗是AIS治疗的基础。

对于MeVO患者，尽管静脉溶栓的血管再通率比LVO高，但仍有部分患者无法通过单纯的静脉溶栓获得血管再通，尤其是在血栓负荷较大时，血管再通的效果并不令人满意[7]。


因此，对于接受了静脉溶栓治疗的MeVO患者，应严密观察其神经功能缺损的变化，做好进一步血管内治疗的准备。

动脉溶栓治疗MeVO所致AIS的有效性和安全性尚待进一步研究。

 

血管内治疗

血管内治疗是MeVO治疗的重要手段，其安全性和有效性已得到多项研究的证实。

与最佳药物治疗相比，血管内治疗MeVO具有相似的安全性和更高的血管开通率，并可能带来更好的临床预后。

 

常用方法

血管内治疗MeVO的常用方法包括：支架取栓、抽吸取栓以及支架+抽吸的联合取栓术。

 

目前尚无在MeVO患者中对比不同取栓方式的随机对照试验，但仍有一些高质量研究的亚组分析和大样本队列研究对MeVO的不同术式进行了对比。

研究表明，支架取栓与抽吸取栓在MeVO治疗中的疗效和安全性相似，但支架取栓可能具有更高的血管再通率和更低的并发症发生率。

 

麻醉策略

MeVO的麻醉策略包括：全身麻醉、局部麻醉和局部麻醉+镇静治疗。目前尚无针对性的高级别研究来证实不同麻醉方式的优劣。

 

有研究比较了不同麻醉方式对血管内治疗MeVO的影响，结果显示，局部麻醉+镇静治疗与全身麻醉有相似的成功血管开通率和症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）发生率，局部麻醉+镇静治疗较全身麻醉有更多的90天时mRS评分≤1分的患者比例。

结合MeVO的闭塞段常位于动脉分叉位置，此时更需要术中通过精准、轻柔的操作以超选责任血管，全身麻醉策略似乎更适合于MeVO的血管内治疗，但仍需更多高质量的研究才能证实。

 


MeVO在临床实践中的注意事项

在临床实践中，MeVO的治疗需要综合考虑患者的具体情况，包括闭塞血管的解剖特征、血栓的性质、患者的神经功能状态等。

对于MeVO患者，尤其是MCA M2段闭塞的患者，血管内治疗较最佳药物治疗安全且有效。

 

在给MeVO患者进行血管内治疗时，应警惕取栓时器械对远端小血管的牵拉，谨慎操作，以避免血管穿孔的发生。

此外，对于MeVO的治疗，还应注重术后的管理，包括控制血压、抗血小板治疗等，从而减少并发症的发生，促进患者的康复。



MeVO的研究进展

 

优化中等血管闭塞的血栓切除术：关注血管直径


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2024年8月，发表在《Interv Neuroradiol》的这项研究探讨了中等血管闭塞（MeVO）的机械血栓切除术中，基于血管直径匹配策略的有效性和安全性。


研究回顾性分析了2020年5月至2023年4月期间在两个综合卒中中心接受治疗的患者，重点关注闭塞血管直径，并采用匹配策略进行血栓切除术。

研究结果显示，70例患者中，82.9%达到mTICI 2b/2c/3，51.4%达到mTICI 2c/3，且无症状性颅内出血的发生[8]。

研究发现，较窄血管组的无症状蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）发生率显著更高。研究表明，基于血管直径匹配的抽吸导管选择和使用策略，可以提高MeVO血栓切除术的再通率和安全性。

在较窄的血管中，建议在没有传统支架取栓器帮助的情况下，使用匹配的抽吸导管进行血栓切除术。这一策略为MeVO的治疗提供了新的视角，强调了血管直径在血栓切除术中的重要性，并为未来的研究和临床实践提供了有价值的参考。

 


对未来研究方向的展望

尽管MeVO的治疗取得了一定的进展，但仍存在许多问题需要进一步研究。

 

首先，需要更多的随机对照试验来验证不同治疗策略的优劣，为临床提供更为可靠的循证医学证据。

其次，随着医疗技术的不断发展，更适合MeVO治疗的血管介入器械也在不断涌现，这些新的取栓产品适合更远端、更小直径血管的取栓，提高了MeVO的取栓效率，也增加了其安全性。

此外，对于MeVO的远端血管取栓，由于更复杂的血管解剖情况，面临更高的并发症发生率可能。

因此，治疗前精准的评估和选择适应远端血管取栓的专用器械，并具备成熟的血管内治疗经验以及处理并发症的能力，才能更有效地惠及患者。


 参考文献：

[1]中国卒中学会神经介入分会. 急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024[J]. 中国卒中杂志，2024，19(11):1333-1358.

[2]SAVERJL，CHAPOTR，AGIDR，etal . Thrombectomy for distal，medium vessel occlusions：a consensus statement on present knowledge and promising directions[J]. Stroke，2020，51(9):2872-2884.

[3]PÉREZ-GARCÍAC，MOREUM，ROSATIS，et al. Mechanical thrombectomy in medium vessel occlusions：blind exchange with mini-pinning technique versus mini stent retriever alone[J]. Stroke，2020，51(11):3224-3231.

[4]GOYAL M，KAPPELHOF M，MCDONOUGH R，et al. Secondary medium vessel occlusions：when clots move north[J]. Stroke，2021，52(3):1147-1153.

[5]FASEN B A C M，HEIJBOER R J J，HULSMANS F J H，et al. CT angiography in evaluating large-vessel occlusion in acute anterior circulation ischemic stroke：factors associated with diagnostic error in clinical practice[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2020，41(4):607-611.

[6]SOUSA J A，SONDERMANN A，BERNARDOCASTRO S，et al. CTA and CTP for detecting distal medium vessel occlusions：a systematic review and meta-analysis[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2023，45(1):51-56.

[7]YOO J，BAEK J H，PARK H，et al. Thrombus volume as a predictor of nonrecanalization after intravenous thrombolysis in acute stroke[J]. Stroke，2018，49(9):2108-2115.

[8]Tanaka Y, Watanabe D, Kanoko Y, Inoue A, Kato D, Igasaki S, Kikuta A, Ogasawara M, Kanemaru K, Maruoka H. Optimizing thrombectomy in medium vessel occlusion: Focus on vessel diameter. Interv Neuroradiol. 2024 Aug 8:15910199241272638. doi: 10.1177/15910199241272638. Epub ahead of print. PMID: 39113540; PMCID: PMC11569743.


编辑 | 麦麦

审核 | 梓霖