上周笔者碰到一个比较棘手的病例，孕妇有多次孕产史，既往 3 次剖宫产史，现已孕 27+ 周，要求引产。
病史回顾
基本情况：患者，宋某某，女，33 岁，因「三次剖宫产术后，停经 27+2 周要求引产」收住院。该孕妇避孕意识不强，对相关风险了解不足，孕产史较为复杂，不是在怀孕就是在怀孕的路上。孕 7 产 3，2012 年人工流产 1 次，2014 年、2016 年分别剖宫产 1 次，2020 年孕 23 周引产 1 次（具体原因不详），2022 年因剖宫产切口妊娠行海扶刀 + 清宫术 1 次，2023 年再次剖宫产 1 次，现存子女数 3 个。此次怀孕距上次剖宫产时间仅半年余，入院彩超提示超声孕周比实际孕周大 1 周左右，羊水 3.4 cm/12.3 cm，胎盘附着于子宫后壁，臀位（见图 1）。
图 1 入院彩超
由于该孕妇前次剖宫产距今仅半年余，尚处于哺乳期，期间未避孕，自觉不会怀孕，未在意，当发现怀孕时已经 27+ 周了。
门诊医师与孕妇和家属做了充分的沟通，考虑到该家庭已经有三个孩子，既往多次剖产史，此次怀孕较前次剖宫产时间较近，继续妊娠有子宫破裂的风险，建议终止妊娠。孕妇和家属在充分了解相关风险后要求住院引产。
那么问题来了：对于既往三次剖宫产史，本次妊娠距离上次剖宫产时间半年余，妊娠间隔时间较短，引产的方式该如何选择呢？
处理及难点
关于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产方法的选择、相关的问题以及注意事项，中华医学会计划生育学分会于 2019 年发表了《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》（以下简称专家共识），感兴趣的老师们可以翻看往期推文：主任提问：孕 19 周，瘢痕子宫引产发生子宫不全破裂，你选择保守治疗还是手术？。
专家共识强调：「强烈的宫缩-不成熟的子宫颈-薄弱的子宫瘢痕」之间的矛盾是剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的主要难点。
本例面临的问题：
① 既往三次剖宫产病史，2023 年 11 月最后一次手术记录提示：见子宫下段肌层菲薄如纸。目前存在「不成熟的子宫颈‐薄弱的子宫瘢痕」的高危因素，本次引产发生子宫破裂的风险非常高。
② 世界卫生组织建议，在一次顺利生产以后，再次妊娠时间间隔应该大于 2 年，小于 5 年。研究数据显示如果再次妊娠时间间隔小于 18 个月，会明显增加母儿不良结局。本次妊娠距离上次剖宫产时间仅半年余，再次增加子宫破裂的风险。
③ 妊娠次数越多，发生胎盘粘连甚至胎盘植入等风险越高，上次剖宫产手术中发现胎盘粘连，本次妊娠亦不能排除胎盘粘连的可能，因此引产术中发生胎盘因素引起的大出血风险也非常高。
科室讨论：
由于病情复杂，我们组织了科室内的疑难危重病例讨论，考虑到上述三个问题，理论上直接选择做剖宫取胎术是最安全有效的，从医患关系角度出发，无疑手术对于院方而言也是最好的选择，但是考虑到如果能够顺利引产成功，对孕妇身体的损伤是最小的。最终我们讨论的结果是引产。
同时，我们最担心的问题就是引产过程中发生的子宫破裂以及胎盘问题导致的大出血，因此需要解决的问题是：① 评估引产过程中发生子宫破裂的风险；② 针对子宫破裂的应急预案，尽全力保障孕妇的生命安全；③ 取得孕妇和家属的信任，以及对治疗方案和应急预案处理措施的理解。
引产前的评估与准备：
① 明确引产指征，孕周在 13 周至 27 周末，既往多次剖宫产史，此次妊娠距前次剖宫产仅半年余，继续妊娠有子宫破裂风险，告知相关风险后，患者及家属要求终止妊娠，引产指征明确；
② 专家共识提出：引产前超声观察剖宫产术后子宫瘢痕部位肌层的厚度、连续性、有无子宫瘢痕憩室、浆膜层的连续性，结合距上次剖宫产术的时间以及孕周等情况，综合评估子宫破裂的风险，如果子宫瘢痕处的肌层厚度 < 2 mm，子宫破裂的风险增加，该孕妇引产前彩超提示母体子宫前壁下段肌层最薄处厚约 2.7 mm，加压未见明显回声中断改变（见图 2）；
③ 孕产史中，于 2020 年 23 周引产 1 次，宫口曾经因为引产打开过一次，此外胎盘位置位于子宫后壁，没有位于子宫前壁并覆盖宫颈内口，对于本次引产来说是个好消息。
④ 通过院级疑难危重病例讨论达成共识，结合病史分析，本例引产虽然发生子宫破裂的风险非常高，但仍然有引产成功的可能，取得孕妇和家属的信任的同时，首先要选择合理的引产方法，尤其是充分的宫颈准备，更重要是做好先兆子宫破裂或者子宫破裂的应急预案，一旦发现子宫破裂的征象，及时剖宫取胎，将引产并发症降到最低。
图 2 引产前超声
为了做好先兆子宫破裂或者子宫破裂的应急预案，我们进行了危急重症紧急处理的应急演练，包括手术地点的选择、人员、物品、药品、输血（包括术中自体血回输）的准备，做了详细的部署。
后续治疗经过
在充分知情同意后，我们选择了米非司酮 + 依沙吖啶羊膜腔内注射引产，考虑到子宫破裂的风险，依沙吖啶羊膜腔内注射用量 80 mg。
于 2024 年 12 月 27 日至 12 月 29 日口服米非司酮（50 mg Bid），并于 2024 年 12 月 29 日下午性依沙吖啶 80 mg 羊膜腔内注射，后孕妇逐渐出现规律宫缩，于 2024 年 12 月 30 日 16 时 45 分头位分娩一死婴，胎盘胎膜行人工剥离，娩出不完整，在超声监测下用负压吸引器行吸宫术，吸出组织约 50 g，产时出血约 250 mL，后予以预防感染，促宫缩等对症支持治疗，复查彩超宫腔未见明显组织残留，子宫内膜回声不均，平安出院
对于这类多次孕产史的疤痕子宫中期妊娠引产，尤其是妊娠时间距离前次剖宫产手术时间仅半年余，引产具有较高的危险性的病例，术中或术后容易发生子宫破裂，不同的医院或者医生对于引产方式的选择可能会有不同的考虑。
最安全的方式无疑还是剖宫取胎。而从对孕妇伤害性最小的角度考虑，评估有引产可能的前提下，在医患双方充分信任的基础上，或许有必要冒险一试。
幸运的是我们又一次冒险成功了。但与此同时，在如今较为紧张的医患环境下，面对此类病例，冒着巨大的风险选择引产是需要巨大的勇气和责任担当的。
虽然本次高风险妊娠的引产最终成功了，但在庆幸之余，我们也应更加关注育龄期女性的生育力保护问题。值得注意的是，并不是每一次类似的妊娠情况都能如此顺利。因此，对于育龄期女性，专业人士应提供科学的避孕咨询和支持，以保护她们的生育能力。同时，在此也呼吁广大育龄期女性根据家庭生育规划，结合既往孕产史等遵医嘱做好相应的避孕措施和妊娠间隔时间。
作者及文图：罗飞
策划：sober