肺炎治疗：头孢 + 地塞米松为什么错了？
门诊上经常看到外院治疗社区获得性肺炎（CAP）予头孢类 + 地塞米松或琥珀酸氢化可的松等激素治疗。► 糖皮质激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的死亡率；► 糖皮质激素对于不合并感染性休克的其它重症 CAP 患者的益处不确定。
重症 CAP 病死率较高，一般收入住院治疗，所以门诊 CAP 常规使用激素不合理。
很多肺炎患者合并高热，不应常规将激素用于退热，可选择口服对乙酰氨基酚等退热治疗。
► 非重症 CAP 不推荐常规使用激素（强推荐，高质量证据）
► 重症 CAP：激素可降低死亡率（RR 0.58）► 非重症 CAP：未见相应类似获益（RR 0.95）重症 CAP 合并感染性休克患者，推荐琥珀酸氢化可的松 200 mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，疗程一般不超过 7 天 [2]。有观点认为，CAP 患者如果咳嗽较为剧烈，可用吸入激素（ICS）降低气道反应性，改善咳嗽症状。但这个说法并没有证据支持，且吸入激素有可能增加气道细菌、病毒负荷。2017 年 Cochrane 研究发现激素不能降低非重症 CAP 的病死率，且激素治疗不良事件更多，特别是高血糖（RR 1.72）[5]。2023 年有对细菌性 CAP 激素治疗的 meta 分析，结果发现对于重症 CAP，激素可降低死亡率（RR 0.62），而非重症则未见类似效果（RR 1.08），激素治疗可增加高血糖风险（RR 1.76）[6]。2022 年 ESCAPe 研究是个双盲 RCT，共纳入 586 例重症 CAP，治疗组予甲强龙 40 mg*7 天，减量期 20 天，主要终点是 60 天全因死亡率，结论：
► sCAP 患者小剂量甲强龙延长治疗并不能显著降低 60 天死亡率；► 并发症并不增加。 [7]
2023 年 CAPE COD 研究是 III 期多中心、双盲 RCT，治疗组予氢化可的松 200 mg * 4～7 天，随后减量，疗程 8～14 天，主要结局是 28 天死亡率。结论：在 ICU 接受氢化可的松治疗的 sCAP 患者，其 28 天死亡风险更低 [8]。
目前部分基层医院 CAP 的激素治疗往往是：轻症越位，重症缺位。
对上海 CAP 诊治认知现状的问卷调查 [1]：有半数以上的医师将「体温 > 39°C，一般退热药物无效」、「大片实变」及「多叶段肺炎」等临床和影像学表现视为糖皮质激素的适应证，在一级医院中尤为常见。
- 非重症 CAP、门诊治疗的 CAP 不宜常规使用激素治疗；
- 重症 CAP 合并感染性休克的患者使用激素可降低死亡率；
- 推荐琥珀酸氢化可的松 200 mg/d 应及时停药，疗程一般不超过 7 天。
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