最近笔者在工作遇这么一个案例：
病情简介：潘某某，女，106岁。
主诉：反复呕血、黑便半月余。
现病史：患者于2023年10月27日上午出现解血性大便，量约300 mL，并呕吐咖啡性胃内容物约200 mL，在XX医院住院治疗，行胃镜检查提示：1.十二指肠球部溃疡（A1）2.贲门撕裂并出血，考虑为急性上消化道出血，予以PPI制酸护胃、注射用白眉蛇毒血凝酶止血、输血、补液支持、抗感染等治疗，经治疗后消化道出血反复，家属要求转至我院诊治，遂于11月12日收入脾胃科。
入院查体：
体温: 36.8 ℃，脉搏: 67次/分，呼吸频率: 19次/分，血压: 143/61 mmHg。双肺可及湿罗音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，未扪及包块，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏征（-），墨菲氏征（-），肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音6次/分。
入院急查血常规示：
血红蛋白（HB）为83g/l，血小板（PLT）为 98×10E9/L；肝功：白蛋白为31.6 g/L、生化7项中尿素为14.37 mmol/L、钾为3.33 mmol/L；粪便潜血试验：阳性（4+）。凝血功能：纤维蛋白原（FIB）为 0.24★ G/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）为32.5 s、国际标准化比值（INR）为1.55R、抗凝血酶活性（AT%）为39.7%、凝血酶原时间（PT）为17.9 s；D二聚体为2130 ug/L。
治疗过程及病情变化：
1 入院后按上消化道出血予以禁食、艾司奥美拉唑持续泵入抑酸、注射用白眉蛇毒血凝酶止血、补液等治疗，考虑患者存在凝血功能障碍，间断予以输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀输注补充凝血因子及纤维蛋白原冻干粉，纠正凝血功能障碍。经处理后FIB可缓慢上升，最高可上升至1.37 g/L。经治疗后消化道出血情况得到控制，但患者一旦停止输注冷沉淀及纤维蛋白原冻干粉，仅仅输注新鲜冰冻血浆，FIB就未见明显改善，又下降至0.53 g/L，后间断解黑便，不排除血管性出血，予醋酸奥曲肽注射液泵入减少胃肠道血流量。
2 入院后患者出现寒战发热，前两次寒战体温均正常，考虑当日输注纤维蛋白原冻干粉引起的反应，予以非那根肌注处理后症状缓解，后出现寒战并发热，体温最高：39.5℃，降钙素、C-反应蛋（CRP）较前明显升高情况，进一步完善全胸CT检查结果提示：肺淤血，左心房、左心室、右心房增大，双侧胸腔少－中等量积液，提示心功能不全改变；左肺上叶下舌段少许纤维灶；右肺中叶内侧段少许纤维灶及局限性肺气肿，考虑患者存在合并心功能不全及肺部感染，曾先后予头孢曲松、亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦等抗感染治疗，经治疗后患者无发热。
入院后检验检查结果一览表见表1-表4。
粪便常规+潜血试验：潜血阳性（4+）。
诊断：
1 急性上消化道出血；2 十二指肠球部溃疡伴出血 (A1)；3 食管贲门黏膜撕裂综合征；4 凝血障碍；5 肺部感染。过敏史：无药物及食物过敏史。
主要用药：
11月12日至11月13日，使用注射用艾司奥美拉唑，每次40 mg，每12小时通过静脉滴注给药1次。
11月12日至11月28日，服用铝镁加混悬液，每次15 mL，每日3次，口服。
11月12日至12月2日，使用注射用白眉蛇毒血凝酶，每次1 KU，每12小时通过静脉注射给药1次。
11月13日至11月21日，服用凝血酶冻干粉，每次200 IU，每日两次，口服。
11月15日至11月23日，使用头孢曲松钠，每次2 g，每日1次，通过静脉滴注给药。
11月16日至12月2日，使用注射用艾司奥美拉唑，每次40 mg，每12小时通过静脉滴注（ivgtt）给药1次。
11月21日至11月25日，服用凝血酶冻干粉，每次800 IU，每日3次，口服。
11月23日至11月29日，使用亚胺培南西司他丁，每次1 g，每8小时通过静脉滴注给药1次。
11月28日至12月2日，服用凝血酶冻干粉，每次1000 IU，每日3次，口服。
11月29日至12月2日，使用哌拉西林他唑巴坦，每次4.5 g，每8小时通过静脉滴注给药1次。
12月2日至12月4日，服用头孢克洛胶囊，每次0.25 g，每日3次，口服。
12月2日至12月14日，服用艾司奥美拉唑肠溶片，每次20 mg ，每12小时口服1次。
问题1 患者反复出现消化道出血的原因？
患者FIB明显减少，经补充治疗后，FIB上升不明显，且再次出现下降，原因是什么，如何考虑？
1 患者入院治疗期间，根据病情治疗方案也在不断进行调整，其中患者所使用的注射用艾司奥美拉唑、头孢曲松钠、亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、头孢克洛胶囊这五种治疗药物具有明确的血小板减少症的不良反应，且用于纠正患者凝血功能的凝血酶冻干粉的使用也不连续，这是患者反复出现消化道出血的原因。
2 患者入院后予以禁食、注射用白眉蛇毒血凝酶止血、补液、间断予以输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀输注补充凝血因子及纤维蛋白原冻干粉等治疗后，FIB值可缓慢上升，最高值为11月25日的1.38 g/L，但依然低于正常值，可能是合并使用艾司奥美拉唑、头孢曲松钠所引起的血小板减少的临床表现。患者于11月23日使用亚胺培南西司他丁进行抗感染治疗，同时11月25日停用凝血冻干粉后，于26日可见FIB值下降至0.54 g/L，可能原因：
一是由于亚胺培南西司他丁属于特殊使用级抗菌药物，且此患者属于高龄群体，本身体质差，预后不佳，给予患者的剂量为1 g，每8小时给药1次，属于成人正常剂量，高龄患者体内代谢等较正常年龄的成人慢，药物体内储积的药物血药浓度较高，相应的不良反应的发生率也较高，因此亚胺培南西司他丁导致的血小板减少的不良反应更加明显，且影响患者凝血功能。
二是患者凝血功能未恢复正常的条件下11月25日停用凝血冻干粉。可能以上两种原因导致患者11月26日FIB值急剧下降。
问题2 超高龄患者应如何合理用药？此患者有中医介入的方案吗？
1 超高龄患者体内药物吸收、代谢及排泄较正常人慢，导致药物治疗效果不佳，同时不良反应的发生率较高，因此在临床上应根据肝肾功能调节用药剂量。
2 急性上消化道出血属于中医“呕血”“便血”范畴，具有起病急、病情复杂、进展迅速、涉及多系统器官等特点，常危及生命，需要紧急处理。中医认为本病多因胃中积热，肝逆阳升，化火扰动血络，中气受伐，伤及胃络，或脾气损伤，脾不统血，气血失调，血无所归而致。考虑到患者为超高龄患者，身体素质较低，起病急伴感染，在使用西医补液、扩容、抑酸、输血的基础上加以中医止血汤剂辅助治疗。方中可加地榆、蒲黄炭、龙胆草、黄柏、茜草等泻热凉血以止血，白及、白芍、海螵蛸收敛、固涩，参三七止血化瘀，生大黄降胃气，共奏止血之功；加入黄芪、白术、炙甘草益气健脾，可益气止血，又可防治气随血脱。
综上所述，对于超高龄患者的消化道出血治疗，需综合考虑其生理特点、药物代谢情况及不良反应风险，谨慎调整用药方案。在本案例中，患者因多种因素导致消化道出血反复，提示我们在治疗过程中需密切关注药物间的相互作用及不良反应，同时积极寻求中西医结合的治疗策略。中医的介入不仅为治疗提供了更多选择，也体现了个体化治疗的重要性。未来，我们将继续探索中西医结合的治疗路径，力求为患者提供更为精准、全面的治疗。同时，加强与患者及家属的沟通，共同促进患者的康复进程。
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