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感染在急性肝衰竭（ALF）患者中很常见，其中细菌感染占2/3，真菌感染占1/3，并与脑病恶化、器官衰竭和脓毒性休克有关。多药耐药菌感染常见于ICU住院时间延长、有创插管、通气和肾脏替代治疗的患者。ALF 患者一旦出现感染征象，应首先明确感染部位，根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。对于入住 ICU 的 ALF 患者，应保持对感染的高度怀疑。适当的快速经验性治疗、快速隔离和药物敏感性检测以及早期抗菌药物的降阶梯治疗是细菌感染治疗的基石。
经验性抗生素选择应基于当地耐药模式、耐多药革兰氏阴性菌（GNB）感染或定植史以及疾病严重程度。对于社区获得性感染，推荐使用第三代头孢菌素；对于院内获得性感染推荐使用哌拉西林-他唑巴坦。碳青霉烯类药物应仅在脓毒性休克的情况下使用，尤其是如果当地产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-E）流行率较高时。此外，在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)或万古霉素敏感肠球菌（VSE）流行率较高的地区，可辅以糖肽类药物或替考拉宁治疗。替加环素对腹腔感染有效，但对菌血症和尿路感染无效。
1.ESBL-E 感染
碳青霉烯类药物（如，厄他培南、美罗培南、多尼培南和亚胺培南）是治疗 ESBL-E 感染的首选方法。新型β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂（BLBLIs）如头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦和美罗培南-法硼巴坦也对 ESBL-E 有效。
尿路感染只有在出现症状时才需要治疗。对于尿路肠球菌感染，首选利奈唑胺。
2.碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）感染
CRE 定义为由于碳青霉烯酶的存在而对碳青霉烯类药物具有耐药性的肠杆菌。碳青霉烯类药物耐药的快速诊断检测包括实时聚合酶链反应和核酸检测；其他快速诊断测试，如MALDI-TOF MS，可从固体或液体培养基中识别碳青霉烯酶。虽然这些碳青霉烯类耐药的快速诊断方法可能会缩短 CRE 的诊断时间和开始靶向治疗的时间，但仍建议使用传统的药敏试验。
从历史上看，治疗严重 CRE 感染的主要方法是多粘菌素（多粘菌素 E 和 B ）和氨基糖苷类，但这两种药物都有很高的肾毒性风险。一些 CRE 分离株，包括产KPC-和 OXA-48型，对头孢他啶-阿维巴坦敏感。
3.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染
最近有报道称，CRAB 感染的死亡率高达 52%，与碳青霉烯类敏感菌感染相比，其预后更差。一些治疗 CRAB 感染的潜在药物包括多粘菌素、舒巴坦、替加环素和米诺环素。
4.铜绿假单胞菌感染
铜绿假单胞菌通过降低外膜孔蛋白的表达或产生β-内酰胺酶（ESBL和碳青霉烯酶），表现出内在的和获得性的耐药机制。一线治疗选择包括哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。氨基糖苷类虽然对假单胞菌有活性，但在临床实践中很少使用。
对于耐多药假单胞菌感染，头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁-瑞来巴坦，多粘菌素可单独或联合使用。
参考资料：
1.Venkatakrishnan G, Amma BSPT, et al. Infections in acute liver failure - Assessment, prevention, and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2024 Dec;73:101958.
2.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2024年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2024, 40(12): 2371-2387.