胰腺囊性病变及相关恶性肿瘤丨影像评估

消化界

2025-01-07 16:30发布于河北消化界官方账号

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高空间分辨率横断面成像的广泛使用导致胰腺囊性病变被发现的比例增加。范围从良性病变(假囊肿、炎性囊肿)到潜在的恶性肿瘤（粘液性肿瘤[MCN]，导管内乳头状粘液性肿瘤 [IPMN]）和恶性肿瘤(实性假乳头状瘤 [SPN]、胰腺神经内分泌肿瘤 [PNET] 和导管腺癌)。胰腺的大多数囊性病变是良性的，大约10%是影像检查偶然发现的，在70岁以上人群中可高达30%。

胰腺囊性病变的影像特征评估应包括囊肿的大小、数量、有/无分隔，囊壁和结节有无强化，以及与主胰管(MPD)的关系。MRI可更好的显示囊肿内容物的特征，包括出血、结节和分隔。DWI对于鉴别肿瘤和非肿瘤性囊性病变的价值不大。


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胰腺囊性病变示意图

（从左至右：浆液性囊腺瘤、主胰管型-IPMN、粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、囊性神经内分泌肿瘤、分支胰管型-IPMN）

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胰腺囊性病变的典型人口统计学、形态学和生化特征
（性别、年龄、位置、形态学、囊大小及数量、CT/MRI特征、钙化、主胰管交通、生化分析）
  • 浆液性囊腺瘤（Serous Cystadenoma，SCA）：女性多见，50-70岁（奶奶瘤）；常见于胰头，微囊、蜂窝样、分叶状表现；囊大小＜2cm，数量＞6；CT示多囊、分叶状、分隔有强化；T1低T2高信号、中心瘢痕；30%-40%中心瘢痕有钙化；与主胰管无交通；VHL；CEA、淀粉酶不高，VEGF升高。
  • 粘液性囊腺瘤（Mucinous Cystic Neoplasms，MCN）：几乎仅见于女性，40-50岁（妈妈瘤）；胰体尾部多见，数个大囊、囊中囊、壁厚、有/无分隔；囊大小＞2cm，数量＜6；CT示少囊并偶发的壁结节、有/无分隔；T1通常低T2高信号、壁增厚有强化、分隔或壁结节可见；25%壁或分隔有钙化；与主胰管无交通；KRAS, RNF3（+）；粘液成分、CEA↑、淀粉酶可变的。
  • 实性假乳头状瘤（Solid Pseudopapillary Neoplasm，SPN）：女性多见，20-40岁（女儿瘤）；胰体尾部多见，囊实性、可见出血坏死、类圆形、较大；囊大小不一，单个囊、壁厚；CT示不均质囊实性、较高密度区域提示出血；因内部出血坏死而T1及T2信号多样；30%外周可见点状钙化；与主胰管无交通；CTNNB1（+）；CEA、淀粉酶不高。
  • 囊性胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，PNET）：女=男，50-60岁多见；好发于胰体尾部，囊实性（退变或坏死）；囊大小不一，单个囊、强化的厚壁；CT示囊内壁光滑，周围实性部分明显环形强化；T1低T2高信号、外周实性部分富血供；可见钙化；与主胰管无交通；MEN1,DAXX,ATRX（+）；CEA、淀粉酶不高。
  • 导管内乳头状粘液性肿瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN）[BD 分支胰管型、MD 主胰管型]：女=男，60-70岁多见；胰腺各位置都可发生，胰管分支扩张、主胰管弥漫性或节段性扩张；囊实性（退变或坏死）；囊大小不一，数量不一；CT示囊与主胰管相通、主胰管弥漫性或节段性扩张；T1低T2高信号、强化的壁结节增多增大提示恶性；可见钙化；与主胰管有交通；KRAS,GNAS,RNF43（+）；粘液成分、CEA↑、淀粉酶↑。



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79岁男性，胰腺SCA。(A) T2WI显示胰头8.6cm大小分叶状多分隔的T2高信号病变(箭)。(B)MRCP显示分叶状多微囊性病灶和中间分隔。主胰管无扩张。(C) 多发分隔有强化 (箭)，囊性部分无强化。


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70岁女性，胰腺少囊型SCA。T2WI显示10cm大小的单房高信号病变，分叶状轮廓和内部分隔，表现类似MCN。


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43岁女性，MCN。胰尾见一2.2cm大小的边界清晰的单房囊性病变，T1低T2高信号，无明显强化。


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34岁女性，MCN 。(A) T2WI显示复杂的T2高信号多房囊性病变。(B) T1WI可见少量较高信号，提示出血。(C) 分隔和小壁结节有强化。(D) 切除的恶性MCN的大体标本显示多房囊性肿块。


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72岁女性，粘液腺癌，CEA为104.1ng/mL，有乳腺癌病史。(A) T2WI显示胰腺钩突3.2cm大小的分叶状T2高信号灶(箭)和多发肝转移(箭头和椭圆形)。(B) 胰头病灶和多发肝转移均为弱强化。活检显示粘液腺癌，可解释 T2WI的高信号。


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25岁女性，胰腺SPN。(A) T1WI显示胰头混杂信号肿块，边界清楚，斑点状高信号提示出血(箭头)。(B) 中度不均质强化，局部无强化提示坏死。(C) T2WI是瘤内多发囊变坏死区。


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54岁女性，SPN伴周围神经侵犯。(A) 对比增强CT显示不均质强化的胰头肿块(箭)。(B) 术后2年的对比增强T1WI显示肝右叶弱强化灶。(C) DWI示肝内多发转移瘤，明显扩散受限。


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66岁男性，有前列腺癌病史，发现胰腺囊肿。(A)T2WI显示胰尾部见一大小4.2cm的囊性病变(箭)，见小壁结节(箭头)。(B) 较厚的囊壁和壁结节明显强化。活检结果为神经内分泌肿瘤（WHO I级）。




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77岁男性，分支胰管型-IPMN。MRCP显示胰头不规则囊性病变，与主胰管相通。


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56岁女性，胰腺癌，CT示胰头钩突低密度灶，表现类似分支胰管型-IPMN。(A) 冠状CT显示2.2cm大小的胰头低密度灶(箭)。(B) T2WI显示病灶呈轻度高信号，不是囊肿的特征。(C) 增强扫描囊性病变边缘明显强化(箭)。(D) 内窥镜US图像显示病灶回声主要为实性质地(箭)。


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88岁女性，主胰管型-IPMN。MRCP显示主胰管弥漫性明显扩张，管径月1.7cm。


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53岁男性，患有胰腺炎，在IPMN中并发腺癌。(A) CT增强图像显示胰周轻度炎性改变，胰尾不规则囊实性肿块，实性部分有强化，主胰管扩张。(B) 增强T1WI显示囊性肿块内部可见分叶状明显强化的软组织成分(箭)，病变似乎与主胰管相通(箭头)。(C) 8个月后再次行增强CT，病灶内软组织肿块持续存在。患者接受了远端胰腺切除术、脾切除术和部分胃切除术，组织病理学分析显示 IPMN中存在多灶性2级导管型浸润性腺癌。


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72岁男性，胰腺癌。(A) 胰腺钩突见类圆形囊性病变，内见壁结节(箭)。(B) 4年后冠状T2WI显示病灶实性部分明显增大。细针抽吸活检显示腺癌由IPMN产生。患者选择非手术治疗。(C) 2年后MRCP显示明显扩张的主胰管内可见较大的实性肿块(箭)，并胆系明显扩张。


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70 岁女性，多发分支胰管型-IPMN行MRI监测。(A， B) 冠状T2WI (A) 和对比增强T1WI(B)显示胰头囊性肿块并内部强化的实性成分，提示恶性肿瘤。(C) 同时胰体可见小囊性病变，其在10年的时间里比较稳定。


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79岁男性，分支胰管型-IPMN行MRI监测。(A) MRCP显示胰头囊性病变，无内隔或结节。(B) 1年后患者腹部不适，MRCP显示病灶体积稍增大，且体尾部主胰管扩张，其近端疑为肿瘤所致梗阻（箭头）。术后病理为分化差的腺癌，切缘阴性，无淋巴管侵犯，术后患者存活了8年。该病例说明了与IPMN和相关胰腺癌可不在同一部位。


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81岁男性，胰腺癌，黄疸病史。(A， B) 胰头病变中度强化，导致上游胆系扩张。(C) MRCP显示胰尾(箭头)和胰头(箭)两个分支胰管型-IPMN。术后病理为胰腺导管腺癌和分散存在的低级别IPMN。


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70岁女性，胰腺癌。(A) MRCP显示胰尾不规则囊性病变，内见低信号充盈缺损(箭)。(B) 主胰管轻度扩张，胰尾病灶弱强化。术后病理为主胰管型-IPMN的高级别非典型增生和原位癌。(C) 1年后增强CT图像显示胰头钩突不均质弱强化灶(箭)。(D) 内窥镜超声图像显示为实性病变 (箭)。术后病理为浸润性腺癌，具有良好至中等分化，具有粘液性特征，出现在IPMN的背景中。


  • 有指南认为IPMN出现以下影像特征有恶变的可能：囊肿直径超过3cm，＜5mm的强化壁结节，囊肿壁增厚、强化，主胰管扩张（5-9mm）， MPD 的直径突然变化并随上游胰腺萎缩，淋巴结肿大，囊肿生长速度加快，超过或等于5mm/年。 

  • 胰腺囊性病变的高风险切除指征包括：梗阻性黄疸，5mm或更大的强化壁结节，在没有其他原因的情况下主胰管扩张（≥1 cm）。

  • 单个胰腺囊肿发展为侵袭性癌的可能性不大，但IPMN的存在可能预示着胰腺内不同部位发生胰腺癌的风险增加。


转自：熊猫放射

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