探案丨这般臀痛为哪何？

• 2024-11-01出现右侧臀部疼痛，为持续性胀痛，伴右下肢牵扯痛、活动受限，局部皮肤无红肿。11-02至附近中心医院骨科就诊，查WBC 6.45×10⁹/L，N 56.6%；CRP＜0.9mg/L；予对症止痛。
• 2024-11-11开始发热，Tmax 38.0℃，臀部疼痛、活动受限加重至不能翻身。上述医院住院查腰椎CT：腰椎退行性病变，予“甘油果糖、倍他米松、氟比洛芬”等治疗后体温平，疼痛减轻，11-18出院。
• 2024-11-19自行至附近小诊所行“针灸、理疗、推拿”等康复治疗，晚20点臀部疼痛剧烈伴寒战发热，Tmax 39.5℃ ，120送至上述中心医院继续住院治疗。予“艾瑞昔布、普瑞巴林、甲钴胺、七叶皂苷钠”等治疗后无缓解；髋关节CT：右侧髂腰肌及右背部竖脊肌低密度影。12-04至某三甲医院，查PET/CT：右腰骶部竖脊肌、右髂腰肌肿块，右骶髂关节病变，L₄-S₁椎管及右侧椎间孔病变，葡萄糖代谢增高，均考虑感染性病变。
• 2024-12-05臀部剧烈疼痛伴持续发热，Tmax 39.5℃，为明确发热及臀部疼痛原因收入中山医院感染病科。

• T 38.2℃，P 113 次/分，R 18次/分，BP  117/81 mmHg。
• 轮椅推入，神清，双肺未及明显干湿啰音；心律齐，心瓣膜区未闻及杂音；腹平软，全腹未及压痛、反跳痛。臀部皮肤无红肿，双下肢不肿。

• 血常规：WBC 6.69×10⁹/L，N 70.5%，Hb 119g/L，Plt 204×10⁹/L。
• 炎症标志物：hsCRP  112.0mg/L，ESR 66mm/h，PCT 0.09ng/mL。
• 肝肾功能：Alb 38g/L，ALT/AST 88/41U/L，sCr 63μmol/L。
• T-SPOT.TB：A/B抗原 0/1（阴性/阳性对照 0/180）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。

• 心超：未见瓣膜赘生物。
• 胸腹CT：脂肪肝，肝及左肾囊肿。
• 盆腔增强CT：右侧髂腰肌及竖脊肌脓肿形成可能，盆腔淋巴结增大。

1. 金黄色葡萄球菌：根据流行病学显示，髂腰肌脓肿最常见的病原体为金黄色葡萄球菌。该患者起始病因不明，针灸后加重，全身及局部炎症反应剧烈，需考虑常见引起皮肤及软组织感染的社区或医院获得性金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林敏感或不敏感的金黄色葡萄球菌，待抽取脓液行涂片、培养及mNGS进一步明确病原学及药敏结果。
2. 链球菌：作为皮肤定植菌中的一大类，尤其是A组β溶血性链球菌，可导致肌肉及软组织脓肿形成，且容易导致脓肿扩散伴有全身毒性反应，可完善脓液病原学检查进一步明确。
3. 厌氧菌：患者发病部位在于盆腔内部，表面皮肤无红肿热等表现，需警惕生女性殖道厌氧菌逆行性感染导致的脓肿可能，需排查女性妇科感染性疾病及完善脓液病原学检查。
4. 革兰阴性杆菌：患者为中年女性，需警惕女性妇科感染性疾病逆行感染所致可能，尤其是大肠埃希菌的感染，需完善脓液病原学检查及妇科相关检查进一步鉴别。

• 2024-12-05 行血培养，予以哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h ivgtt 经验性抗感染。
• 2024-12-06 介入B超引导下行右侧髂腰肌脓肿穿刺引流术，共引流出140ml脓性液体，脓液性状见下图。

• 2024-12-06 血培养：17h，1瓶报阳；涂片：革兰阳性球菌。
• 2024-12-06 改美罗培南1g q8h抗感染 
• 2024-12-07 右侧髂腰肌脓液mNGS（12-06采样）：检出大量金黄色葡萄球菌核酸序列。   

• 2024-12-08 血培养菌种鉴定及药敏回报（12-05采样）：金葡色葡萄球菌，MSSA。改抗感染方案为头孢唑林2g q8h ivgtt。

• 2024-12-10 右侧髂腰肌脓液培养（12-06采样）：MSSA。

• 2024-12-09 臀部疼痛仍明显，再次于介入B超引导下抽取右侧竖脊肌脓液减压。
• 2024-12-11 右侧竖脊肌肉脓液培养（12-09）：MSSA。

• 2024-12-11 体温逐渐转平、臀部疼痛明显减轻；复查WBC 5.62×10⁹/L，N 68.2%；CRP  23.2mg/L，ESR 49mm/h，PCT 0.02ng/mL；较入院时明显下降。12-12予带引流管出院，予左氧氟沙星0.5g+利福平0.45g qd口服抗感染。

• 2024-12-17 诉臀部疼痛加重且脓液引流量增多，返回我院继续头孢唑林2g q8h ivgtt抗感染。
• 2024-12-18 介入B超评估右侧髂腰肌及竖脊肌脓肿较前明显缩小。引流液较前明显稀薄，量逐渐减少。
• 2024-12-23  再次介入B超确认无脓肿样病灶，引流液每天少于10mL，遂拔除引流管。
• 2024-12-25 予出院，口服左氧氟沙星0.5g qd抗感染。
• 2025-01-06 盆腔增强CT示右侧髂腰肌及竖脊肌处未见低密度影，考虑脓肿较前明显好转。

右侧骶髂关节、L₄-S₁椎管及右侧椎间孔骨髓炎、右侧髂腰肌及竖脊肌脓肿：MSSA

患者中年女性，以臀部疼痛伴发热起病，CRP及ESR升高，外院PET/CT示右腰骶部竖脊肌、右髂腰肌肿块，右骶髂关节病变，L₄-S₁椎管及右侧椎间孔病变，葡萄糖代谢增高，均考虑感染性病变；盆腔增强CT示右侧髂腰肌及竖脊肌脓肿性病变，发热时行血培养示MSSA，介入B超穿刺抽取右侧髂腰肌及竖脊肌脓液培养示MSSA，故诊断之。

1. 本例患者为中年女性，未合并免疫缺陷，起病前无远处及局部皮肤破损、轻微损伤等病史。而髂腰肌处脓肿常见于免疫功能低下的人群，例如糖尿病患者、HIV感染者、慢性肾病患者以及其他免疫功能受损者，通常是由于感染性病原体从远处感染部位通过血行或淋巴途径播散到髂腰肌间隙所致。在大多数情况下，感染源是隐匿的，或者来自轻微的感染或损伤。髂腰肌处脓肿是指髂腰肌筋膜间隙内积聚的脓液，该间隙是一个位于腹膜后，包含髂肌和腰大肌的区域。由于脓肿位置较深，其表现多变。这些多变且不特异的症状会延误髂腰肌脓肿的诊断和及时治疗。该患者在臀部疼痛及发热加重后及时完善PET/CT及盆腔增强CT后，诊断相对明确，为患者快速诊疗提供了基础。
2. 金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）是原发性髂腰肌处脓肿的最常见原因，其次是链球菌和大肠埃希菌。而继发性腰大肌脓肿通常是多重细菌感染所致。典型的侧腹痛、发热和跛行三联征是一种罕见且不一致的表现。如果未能早期诊断或充分治疗，髂腰肌脓肿患者会有较高的发病率和死亡率。Ouellette等人发表的研究显示，原发性髂腰肌脓肿的总体死亡率为2.5%，而继发性原因的死亡率为18%。如果髂腰肌脓肿未及时治疗，死亡率可能会更高。如果不进行治疗，死亡率将达到100%。本例患者在明确髂腰肌处脓肿后及时行脓液穿刺引流，虽然在未获得病原学结果情况下，根据经验使用了1天的美罗培南抗感染治疗，但由于及时完善病原学检查，在获得药敏结果后，立即更换，不仅合理使用了抗菌药物，且使得病情快速得到控制。
3. 本例患者除髂腰肌处脓肿，通过PET/CT表现考虑合并骶髂关节、L₄-S₁椎管及右侧椎间孔骨髓炎。在该患者起始治疗阶段，头孢唑林2g q8h ivgtt使用疗程为6天，降为左氧氟沙星0.5g+利福平0.45g口服抗感染治疗出院。患者居家口服药物抗感染5天，臀部疼痛有加重趋势，考虑静脉抗感染疗程不足，遂再次入院行静脉抗感染治疗。根据2024年骨髓炎最新指南，对于急性化脓性骨髓炎的静脉抗感染疗程通常为2周，本例患者改口服方案为时较早，出现了症状反复，继续静脉抗感染治疗后，患者臀部疼痛逐渐缓解。对该患者的诊治，为我们提供了宝贵的经验参考。