雇主责任险市场成“骗子聚集地”，该怎么破？

保险秘闻

2025-01-05 20:29发布于北京北京商报保险周刊官方账号

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1.雇主责任险市场成为保险诈骗的高发地带，部分犯罪团伙利用保险公司的制度漏洞实施诈骗。

2.诈骗手段包括诱骗雇员签订“阴阳”工伤赔付协议、伪造银行转款凭证等，以夸大损失程度骗取保险赔偿金。

3.由于保险市场的信息不对称性，投保人和保险公司之间的信息交流存在障碍，为不法分子提供了可乘之机。

4.保险公司需要强化内部风控机制，提高承保前的风险评估能力，严格审核投保资料的真实性和完整性。

5.专家建议保险公司加强与公安、司法等部门的合作，建立健全自动预警机制，提升欺诈识别的准确性和效率。

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部分行业安全生产事故频发，给企业和劳动者带来了严重的经济损失和人身伤害。为助力企业降低事故风险，保障企业及劳动者合法权益，雇主责任险、团体意外险业务规模逐年扩展，随之而来的保险欺诈现象也逐渐增多。
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1月3日，公安部公布保险诈骗专项打击十起典型案例。北京商报记者注意到，这10个典型案例中，竟有3个是以雇主责任险为中心实施诈骗。
这些犯罪团伙是如何利用雇主责任险作案的呢？公安部公布的案例透露出了更多细节。
在“江苏某塑业公司涉嫌雇主责任险保险诈骗案”中，以某寿险推销员陆某、徐某为首的犯罪团伙，利用保险公司间信息共享、承保审核和理赔调查等方面的制度漏洞，以被保险人雇员的伤情作为作案工具，通过诱骗雇员签订“阴阳”工伤赔付协议及财产损失收条、伪造银行转款凭证等手段，蓄意夸大损失程度，诈骗保险赔偿金。“安徽陆某等人涉嫌雇主责任险保险诈骗案”中，犯罪团伙采取伪造赔付协议、收条或者夸大损失、重复投保理赔等方式骗取某保险公司雇主责任险理赔款。
涉及雇主责任险诈骗的案例并不罕见，此前，上海警方曾连续捣毁8个诈骗雇主责任险理赔款的犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30余名。各地公布的保险诈骗案例中，雇主责任险也频频“上榜”。
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北京商报记者从业内了解到，雇主责任险领域存在大量的骗保行为，例如，通过虚假劳务合同、伪造住院病历等手段骗取保险赔偿，有的已经形成造假产业链。这些行为不仅损害了保险公司的利益，也破坏了保险市场的健康发展。
缘何雇主责任险市场会成为不法分子诈骗的“高发地带”？经济学家、新金融专家余丰慧向北京商报记者分析，保险市场的信息不对称性使得投保人和保险公司之间的信息交流存在障碍，这为不法分子提供了可乘之机。他们利用这种信息差，通过伪造文件、夸大损失或重复理赔等手段实施骗保行为。此外，雇主责任险涉及多个利益相关方，包括雇主、雇员、医疗机构等，这些环节中的任何一个出现问题都可能导致整个理赔过程的真实性出问题。
保险诈骗案件的频发，严重损害了保险公司的利益，更直接影响到每一位投保人的合法权益。对于保险公司来说，该如何从源头防范雇主责任险诈骗？余丰慧表示，保险公司需要强化内部风控机制，提高承保前的风险评估能力，严格审核投保资料的真实性和完整性，确保每一单业务的风险可控。建立和完善行业间的信息共享平台，实现跨公司、跨地区的数据交换，以便及时发现并阻止多头投保和重复理赔的情况。
保险诈骗行为的治理离不开多方联动的综合治理机制。对此，余丰慧建议，保险公司一方面要建立健全自动预警机制，运用大数据分析、人工智能等先进技术手段，提升欺诈识别的准确性和效率。另一方面，也要加强与公安、司法等部门的合作，对于涉嫌犯罪的行为要依法严肃处理，形成强有力的震慑作用。
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