病例分享 | 老人家尿“堵”了，差点把肾“堵”跨，这种肾损伤一定要早发现、早诊断、早治疗！

医脉通肾内频道

2025-01-05 18:00发布于北京医脉通肾内频道官方账号

编者按：急性肾后性肾损伤是临床中常见疾病，主要表现为突发少尿、无尿、全身水肿，并伴随电解质紊乱、心衰，如果治疗不及时，短期内可进展为严重的急性肾损伤，导致肾功能恶化，甚至危及生命。引发该病的主要原因以下尿路梗阻为主，其中下尿路结石造成的下尿路梗阻在临床中最多见。随着社会经济水平的增长及生活方式的改变，临床中急性肾后性肾损伤患者明显增多，在临床中掌握疾病病因、疾病特点、以及有效的治疗手段，为急性肾后性肾损伤患者提供有效治疗，能够很大程度降低患者痛苦，提高患者生活质量，降低疾病死亡率及致残率。











一、病历摘要


患者，男性，84岁。因发现“尿液浑浊20天，发热1天伴尿量减少2天”于2022年7月15日收入院。患者为阿尔茨海默病状态，长期卧床，自2022年6月22日起护理人员发现患者的尿液浑浊，但尿色无异常及明显尿量变化，不伴有发热、寒战、咳嗽、咳痰。2022年7月2日曾在我院门诊检查血尿素氮8.4 mmol/L，血清肌酐90 μmol/L。2022年7月12日家属发现患者的尿量略减少，2022年7月14日患者出现发热，最高体温37.5℃，尿量减少至600 ml/d，伴咳嗽、咳白痰，痰量不多，不伴有呕吐、腹泻等，门诊化验检查血清肌酐130 μmol/L，尿素10.1 mmol/L，CRP 7.05 mg/dl。2022年7月15日为进一步诊治门诊以“急性肾损伤；泌尿系感染”收治入院。既往有前列腺增生症、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、稳定型心绞痛、高血压2级（极高危）、帕金森病等病史。


查体：体温37.4℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压122/61 mmHg，痴呆状态，精神差，被动体位，查体不能配合，全身未见肿大淋巴结，全身皮肤、黏膜无黄染、出血点，双侧瞳孔等大，巩膜无黄染，双眼对光反射存在。双侧呼吸音略粗，双下肺可及少许湿性啰音。心率73次/分，律齐，心尖区可闻及2/6期收缩期杂音。腹部略膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾、肾未触及，下腹部叩诊呈实音，移动性油音阴性。双下肢无明显水肿，双厕足背动脉搏动减弱，病理征阴性。


检查：尿常规：尿液结晶：非晶磷多量；尿蛋白定性：50 mg/dl；尿浊度：浑浊；尿液颜色：黄色；尿白细胞（镜检）满视野；尿液酸碱度6；尿比重1.013；尿红细胞（镜检）0~5/HPF；尿液管型（镜检）：阴性。血常规：血红蛋白134 g/L；血小板276×109/L；白细胞8.41×109/L；中性粒细胞0.803。入院后生化检验（2022年7月16日）：血清肌酐352 μmol/L，血尿素氮20.2 mmol/L。中段尿培养：尿细菌计数：10万以上CFU/ml；细菌为鉴定铜绿假单胞菌。


诊疗经过：入院后查体发现患者的下腹部叩诊呈实音，故进行了腹部超声检查，结果发现：双肾形态饱满，实质回声均匀，双肾盂分离，右肾盂前后径约1.7 cm，左肾盂前后径约1.9 cm。双侧输尿管全程扩张，右侧上段内径约1.1 cm，左侧上段内径约1.4cm。膀胱：充盈欠佳，腔内透声差，约1/3腔内可见沉积物回声，其内可见强回声团块，后伴声影。根据超声检查的结果，患者双侧输尿管全程扩张，且未发现输尿管内占位的征象，高度怀疑双侧输尿管以下的尿路梗阻，结合膀胱内存在大量淤积物的超声检查特征，考虑患者可能是膀胱淤积物导致的膀胱出口梗阻，进而引起尿量进行性减少。随即给予留置导尿，并使用生理盐水和5%碳酸氢钠溶液进行膀胱加压冲洗，结果冲洗出大量白色絮状物，此后留置尿管继续进行间断膀胱冲洗，同时根据尿培养药敏结果给予左氧氟沙星注射液，0.5 g，静脉点滴，1次/日进行抗感染治疗。会诊后第2天复查泌尿系超声提示双肾盂分离，右侧前后径约1.2 cm，左侧前后径约1.1cm，双侧输尿管无扩张，膀胱内沉积物回声消失。


2022年7月19日复查血生化提示血清肌酐77 μmol/L，血尿素氮4.7 mmol/L。尿液常规（2022年7月27日）：尿液结晶0；尿上皮细胞检查（镜检）2~5/HPF；尿蛋白定性试验20 mg/dl；尿液亚硝酸盐试验阴性；尿浊度清亮；尿液颜色黄色；尿白细胞（镜检）：满视野；尿液pH7；尿比重1.009；尿红细胞（镜检）：满视野；尿液管型（镜检）：阴性。尿培养（2022年8月2日）：尿细菌计数0；普通细菌培养无菌生长。2022年7月30日复查尿常规基本正常，停左氧氟沙星注射液。2022年8月6日复查血常规：血红蛋白103 g/L；白细胞5.59×109/L；中性粒细胞0.58；血生化提示血清肌酐72 μmol/L，血尿素氮3.9 mmol/L，CRP 0.25 mg/dl。








二、病例分析


本例患者因阿尔茨海默病，无法进行自由的语言表达，且长期卧床，其疾病发生具有以下特点：①高龄；②血清肌酐水平快速升高；③尿量明显减少；④血压水平正常；⑤查体没有血容量不足的表现；⑥从发热及尿液检查结果来看尿路感染诊断明确。在患者出现急性肾损伤时，临床上鲜有其他急性肾损伤的危险因素，入院后经仔细查体及超声检查证实为“尿路梗阻性急性肾损伤”。

尿路梗阻是导致肾后性急性肾损伤的主要病因，可发生在尿路从肾盂到尿道的任一部位。尿路梗阻病因根据解剖位置分为腔内、壁内、壁外梗阻。腔内梗阻：常见于结石、血凝块或坏死肾乳头组织;壁内梗阻：包括神经源性膀胱、输尿管炎症、输尿管、膀胱肿瘤；壁外病变：男性前列腺肥大、腹膜后病变；女性宫颈癌或腹膜后肿瘤等压迫尿路引起。

本例患者在发病前后的尿液中未见明显出血、无血凝块，故可排除血凝块阻塞可能；患者肿瘤标志物无明显升高，既往无腹部肿瘤史、腹膜后手术病史，外部肿瘤压迫也可排除；泌尿系超声未检出结石声影，且存在双侧输尿管扩张，提示阻塞位于输尿管以下，结合患者尿液引流出大量白色絮状物，膀胱超声提示发现沉积物回声，经膀胱加压冲洗，膀胱内沉积物消失后，肾盂及输尿管积水也明显消失，肾功能快速恢复的情况判断，膀胱内沉积物阻塞膀胱出口导致尿路梗阻是本例患者发生急性肾损伤的主要原因。

膀胱内沉积物的成分可包括：脓尿、菌尿；非晶型盐类结晶：尿酸盐结晶、磷酸盐、碳酸盐结晶；乳糜、脂肪尿；脱落的尿路上皮及坏死组织。本例患者根据尿常规、尿细菌培养结果提示存在尿路感染情况，铜绿假单胞菌感染明确，同时尿中存在多量非晶磷酸盐结晶，考虑该膀胱内淤积物为尿路感染导致脓性成分和磷酸盐结晶的混合物。研究表明，尿液中分解尿素的病原体感染泌尿系统可以形成磷酸铵镁和磷酸钙结石，严重时可以导致尿路梗阻。常见产尿素酶的细菌有变形杆菌属、摩根氏菌属、普罗维登斯菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属及金黄色葡萄球菌。本例患者存在前列腺增生症，长期卧床，尿液排出不畅，增加了感染风险，患者在此次发病时出现有泌尿系假单胞菌属的铜绿假单胞菌属感染，同时因为长期卧床，排尿不畅，尿液易潴留于膀胱内，尿液水分吸收导致尿液过饱和，符合尿过饱和-晶核形成-晶体生长 -晶体聚集-晶体滞留-结石形成的基本过程[1,2]。

肾后性急性肾损伤肾功能损害取决于梗阻的部位、程度及时间。本例患者为膀胱出口梗阻，导致膀胱压力逆行性传导至双肾，进而影响肾脏灌注，降低GFR，因此在较短时间内造成急性肾损伤，引起血清肌酐升高。由于梗阻部位低，间接造成了双侧尿路梗阻，尿量急剧减少，增加了短时间内被诊断的可能。一般认为，1周以内的尿路完全性梗阻在梗阻解除后，肾脏功能可完全恢复；尿路完全梗阻2周，在梗阻解除后3~4个月内，GFR能恢复70%左右；而4周以上的完全性梗阻，在梗阻解除后，其CFR仅能恢复至30%；超过6周的完全性梗阻，即使解除了梗阻，肾功能也极难恢复；梗阻超过8周者，肾功能几乎完全丧失。肾脏损伤程度与梗阻的时间长短成正相关，越早解除梗阻，越有利于肾功能的恢复[3,4]。本例患者由于发现及时，梗阻时间较短，2周之后复查血清肌酐水平已经完全恢复正常。

本例患者最后确定是膀胱内沉积物阻塞膀胱出口导致尿路梗阻引起的肾后性急性肾损伤，这在临床上并不常见。随着社会老龄化的进程加快和医疗事业的发展加速，我国老年人口越来越多，但不少老年人的生活质量极差，长期卧床、阿尔茨海默病、无法交流等情况可能会导致患者无法主诉，许多症状不明显或无法获得。多数高龄老年人也可能由于症状不典型，病史叙述不清，行动不便，配合差，导致医师查体也很困难，这些均可能给肾后性急性肾损伤的诊断增加难度，容易造成误诊。因此，对于此部分老年患者，临床医师认真细致的查体显得尤为重要，本例患者的诊断经历即为印证。在临床上对于不明原因的少尿、血清肌酐上升，怀疑为急性肾损伤的患者，应首先排除肾前性、肾后性急性肾损伤，认真查体并尽早完善泌尿系超声检查。目前泌尿系超声检查能够提示肾盂、输尿管及膀胱的病变及结石等，对于诊断肾后性急性肾损伤具有十分显著的优势，可以避免肾后性急性肾损伤的误诊，但需要临床医师必须具有此方面的敏感性和警觉性。
参考文献：
[1] Cicione A, DE Nunzio C, Manno S, et al. Bladder stone management: an update. Minerva Urol Nefrol. 2018;70(1):53-65.
[2] Nevo A, Moore JP, Humphreys MR, et al. Does bladder stone composition predict kidney stone composition. Can J Urol. 2020;27(6):10450-10455.
[3] Chávez-Iñiguez JS, Navarro-Gallardo GJ, Medina-González R, Alcantar-Vallin L, García-García G. Acute Kidney Injury Caused by Obstructive Nephropathy. Int J Nephrol. 2020;2020:8846622. Published 2020 Nov 29.
[4] Stevens S. Obstructive Kidney Disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569-578. 

（来源：《肾医线》编辑部）