徐保平教授：《儿童流感诊疗及预防指南（2024医生版）》更新要点及解读丨解密流感（3）

今日我将与诸位分享儿科领域最新发布的《儿童流感诊疗及预防指南（2024医生版）》中的更新要点及其解读。先看一组数据：

回顾从1918年西班牙流感至2009年甲型H1N1流感的暴发，我们不难发现，流感曾导致数以百万计的人口死亡。

流感作为一种对儿童极为重要的传染病，其影响绝不仅限于儿童群体。实际上，流感已持续一个多世纪，成为全球范围内最为重要的传染病之一。

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儿童相较于成人疾病负担更重，例如，其发病率更高。具体而言，年龄小于15岁的儿童群体中，流感的发病率是15-59岁人群的三倍以上，更是60岁以上老年人群的6.6倍。儿童也是重症流感的高风险群体。与流感相关的严重急性下呼吸道感染导致的住院率极高，15岁以下儿童占据了高达90%的住院比例，且其住院率亦相对较高。[2-11]

儿童群体中，流感的致死率相对较高，其中急性呼吸窘迫综合征是导致儿童死亡的主要原因之一。流感相关性脑病，这一疾病为公众所熟知，近年来曾一度引起了广泛的社会恐慌，其致死率可高达30%以上。大多数幸存的儿童会留下后遗症，因此不足10%的儿童能够完全恢复健康。

流感的传播可能波及家庭、学校以及社区。尽管儿童年纪尚小，但他们在感染流感病毒后，病毒在体内存留的时间往往比成人更长。例如，成人通常在3到8天后病毒检测会转为阴性，而儿童可能需要长达三周的时间。因此，儿童在流感传播过程中扮演着重要角色。

为了进一步规范流感的诊断、治疗及预防，依据最新的流感监测数据、疾病负担、诊断标准、防治手段等方面的证据，我们在2020儿童流感诊断与治疗专家共识的基础上，按循证指南流程，制订《儿童流感诊疗与预防指南（2024医生版）》，并同时推出了面向患者的版本，服务的对象依然是18岁以下的儿童，而适用范围则覆盖了各级医疗机构中参与儿童流感诊断和治疗的医务工作者。

本指南采用GRADE系统，对证据的质量与推荐强度进行了分级，在综合考量证据质量、家长偏好以及干预措施的利与弊之后，共制定了17条推荐意见与良好事件声明。其中，涉及诊断的有4条。[15] 核酸检测是确诊流感的主要手段。在条件允许的情况下，医院可直接执行实时荧光定量PCR检测（1A），A级证据，强推荐。特别强调不推荐使用单份血清中的流感特异性IgM抗体作为判断当前感染的诊断指标。[15]

在治疗方面，对于症状轻微且无高风险因素的儿童，建议采取居家观察的方式。对于存在高风险因素的儿童，应尽早使用抗流感病毒药物，选择神经氨酸酶抑制剂，对于5岁以上儿童也可以使用聚合酶抑制剂（1A）。对于确诊或疑似患重症流感儿童，治疗选择为神经氨酸酶抑制剂（2B）。[15]

不推荐对流感患儿采取抗病毒药物的联合治疗方案，亦不推荐增加药物剂量或联合使用抗病毒药物治疗重症儿童。推荐抗病毒药物应用48小时后评估疗效，这与其他疾病的病情监测评估一致，此为基于GPS的推荐。[15]

若患儿完成规定疗程的治疗后，核酸检测结果仍呈阳性，临床医生应如何应对这一情况，是公众普遍关注的问题。若患儿临床症状持续存在或加重，可考虑继续进行抗病毒治疗。当临床症状有所缓解，即便核酸检测结果仍为阳性，也建议停止抗流感病毒治疗。我们不推荐对流感患儿进行预防性抗菌药物治疗。[15]

针对重症流感儿童，若存在合并细菌感染的征象，推荐早期采取经验性抗菌药物治疗，并且必须积极探寻细菌感染的证据（2A）。[15]

全身性糖皮质激素治疗不推荐作为常规治疗，除非重症流感患儿存在其他有使用全身糖皮质激素治疗的适应症。同样，被动免疫疗法，包括静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、高免疫球蛋白以及恢复期血浆亦不推荐作为常规治疗方法。然而，对于某些免疫缺陷病患儿，IVIG治疗可能带来益处。

主要更新内容如下，包括诊断和治疗。增加了重症流感具体表现，以表格形式呈现儿童重症流感和流感死亡危险因素。治疗方面增加了新上市的抗病毒药物-玛巴洛沙韦的推荐。

儿童流感临床表现：多急性起病，常见临床表现为发热，体温可迅速升高至39-40 ℃，可有畏寒、寒战，常有咳嗽，多为干咳，流清水样涕或黏涕，咽痛，吞咽时可加重，多伴有头痛、肌肉酸痛、乏力，可出现恶心、呕吐、腹泻等。婴幼儿症状多不典型，可仅表现为发热、烦躁、喂养困难等。新生儿发热、咳嗽等比例显著低于年长儿，可表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感患儿症状在3～7ｄ缓解，但咳嗽和体力恢复常需1～2周。

儿童重症流感临床表现：体温常超过39 ℃，呼吸频率明显增快，出现气促、喘息等症状，甚至可能伴有吸气性三凹征等呼吸困难表现；呕吐、腹泻等消化道症状更加明显；可表现为极度烦躁、嗜睡、惊厥甚至昏迷；可快速进展为ARDS、脓毒症、休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭、流感相关性脑病，甚至多器官功能障碍。主要死亡原因为呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。

我们将用表格形式呈现重症流感孩子和流感死亡危险因素，大家可以一目了然。

外周血常规检查：缺乏特异性，白细胞计数多正常，少数有白细胞减少、血小板下降；部分患儿早期中性粒细胞比例升高，淋巴细胞计数大多下降，甲型流感年长儿淋巴细胞计数降低更明显；大多流感患儿单核细胞比例升高；值得注意的是，重症患儿白细胞计数和中性粒细胞比例可升高。中性粒细胞计数/淋巴细胞计数＞1.4 是儿童发生重症流感的危险因素。

核酸检测具有很高的灵敏度和特异性，是流感确诊的首选方法。但也提出免疫层析法抗原检测适用于各级医院门急诊儿童流感的初步实验室诊断，它的灵敏度较低。

流感样病例：在流感流行季节，病程10ｄ内出现以下表现：（1）发热，体温≥38℃；（2）伴有咳嗽和／或咽痛。

鉴别诊断以表格形式呈现，新增了新型冠状病毒感染（COVID-19）的相关内容。儿童新冠病毒感染患者通常症状较成人轻，临床表现与流感不易鉴别。

研究揭示，早期治疗能够显著改善流感患儿的预后。例如，在48小时内开始使用流感药物，可有效降低并发症发生的风险、缩短住院时长，并减少流感相关的死亡率。相较于未使用抗流感病毒药物的患者，住院风险可降低75%，死亡风险亦相应减少。[16-18]  早期应用流感病毒药物能够有效降低肺炎的发病率，降幅达到51%，并且能够减少抗菌药物的使用。[16-18]

在本版流感指南中，适用于儿童的治疗药物主要包括神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、扎拉米韦和帕拉米韦，及聚合酶抑制剂-玛巴洛沙韦。奥司他韦适用于所有年龄段的儿童，包括新生儿和早产儿。指南还涵盖了胎龄小于38周的患儿，以及如何调整治疗方案。针对儿童流感的治疗方案建议为五日疗程。在预防用药方面，相较于以往有所调整，奥司他韦和扎那米韦预防用药时间由原来的10天调整为7天。基于安全性考虑，我们对帕拉米韦进行了重大修订，与我国的说明书不同。本版指南还引入了在中国新上市的抗流感病毒药物——玛巴洛沙韦，一次给药，不仅可以用于治疗还可以用于预防，可以用于５岁以上儿童流感治疗。

经足疗程治疗后核酸仍阳性，如果仍然存在临床表现或有加重，可以考虑继续抗流感病毒治疗，疗程可延长至１０～１４ｄ；如果临床症状缓解，建议停用。

我们不推荐联合使用抗菌药物，只有在重症孩子有细菌感染时，我们才可以经验性性使用抗菌药物。[24-25]

研究显示，细菌共感染与重症流感病例的发病及呈显著正相关。在这些研究中，共感染的细菌主要是金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。合并金黄色葡萄球菌感染的儿童比未合并感染的儿童年更易发生肺炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。对于重症儿童合并细菌感染时，我们在积极采取经验性抗细菌治疗同时应进行病原学检测，寻找细菌感染的证据。

不推荐常规使用全身用糖皮质激素和被动免疫治疗重症患儿。

本指南基于最新证据主要更新了诊断和治疗推荐；

诊断：病原学诊断推荐首选核酸检测；

治疗：新增抗流感病毒药物玛巴洛沙韦；强调重症或有重症高危因素的临床诊断病例或确诊病例都应尽早(48h 内)抗流感病毒治疗；不推荐常规使用全身糖皮质激素和被动免疫治疗。

* 感谢罗氏抗感染治疗领域的大力支持！

本文完

责编：Jerry