自 2024 年 11 月 11 日以来，我国流感病毒检测阳性率呈现持续上升趋势，至此，流感进入季节性流行期。全国急性呼吸道传染病监测情况显示，哨点医院门急诊流感样病例检测阳性病原体，主要为流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒[1]。国家流感中心第 52 周流感监测报告显示，南方省份流感检测阳性率为 24.5%，北方省份流感检测阳性率为 32.8%。其中，甲型流感占 99.6%～99.8%[2]。
表 1. 第 52 周呼吸道样本主要病原体核酸检测阳性率区域差异
表 2. 流感样病例检测实验室检测结果
青岛妇女儿童医院徐迎军主任反馈：「今年的流感症状重、患者对奥司他韦的应答率欠佳」，这是医生的主观感受还是客观事实呢？
从国家流感中心监测周报来看，无论是南方还是北方，A（H1N1）pdm09 为主要的流行毒株。而耐药监测报告显示：自 2024 年 4 月 1 日以来，有 48 株 A（H1N1）pdm09 对神经氨酸酶抑制剂敏感性降低或高度降低。近几周的耐药监测报告显示，A（H1N1）pdm09 耐药毒株检出数量呈现上升趋势，暂未发现聚合酶抑制剂耐药毒株[1]。
什么是敏感性降低呢？通俗的讲，敏感性降低可能影响疗效，也可能不影响疗效；而敏感性高度降低就是耐药。
WHO 抗病毒药物工作组对神经氨酸酶抑制剂（NAIs）敏感性有明确的规定，对于甲型流感而言，当 IC50（可抑制 50% 神经氨酸酶作用所需的抗病毒药物 NAI 的浓度）改变高于正常抑制浓度的 10~100 倍时，称为敏感性降低，或造成药物应答的降低，或不影响临床疗效；当 IC50 改变高于正常抑制浓度 100 倍以上时，称为敏感性高度降低或者耐药[3]。
那么，已检测到 48 株 A（H1N1）pdm09 亚型流感毒株对神经氨酸酶抑制剂可能耐药，说明目前已经有对神经氨酸酶耐药的毒株在人群中流行，在选择用药和阻断耐药株的传播上，应该做好准备和应对。
WHO 抗病毒药物工作组提出的 NAI 敏感性标准[1]*
* 在体外测量 NAI 耐药性并定义为 IC50 改变——可抑制 50%NA 作用所需的抗病毒药物 NAI 的浓度
什么是 A（H1N1）pdm09 呢？
A（H1N1）pdm09 是甲型流感中的一种亚型，代表 2009 年流感大流行后的 H1N1 毒株，其代替了 2009 年以前的季节性 H1N1 毒株，成为新的流行毒株。其中，A 代表甲型流感；H1N1 代表病毒亚型；pdm09 为 pandemic2009 的缩写，代表毒株为 2009 年流感大流行毒株。
近年来，我国流行的甲型流感毒株亚型主要为 A（H1N1）pdm09 和 A（H3N2）。
已发现 48 株神经氨酸酶抑制剂敏感性降低或高度降低毒株，目前的药物都还有效吗？
国家流感中心的耐药监测报告显示，目前所有 A（H1N1）pdm09、A（H3N2）亚型和 B 型流感毒株均对聚合酶抑制剂敏感，没有发现耐药毒株。
对于神经氨酸酶抑制剂耐药毒株，仍对聚合酶抑制剂敏感，这一论点在之前的临床研究和案例报道中也得到了证实[4-5]（详见下图）。
一项研究使用玛巴洛沙韦治疗 5 名同种异体干细胞移植 (SCT) 受者，这些受者感染流感病毒，并完成一个或多个奥司他韦疗程，但仍有症状。
治疗前和治疗期间对病毒分离株进行检测，显示两名患者感染了神经氨酸酶抑制剂耐药的 H275Y 突变型 A/H1pdm09 流感，均得到玛巴洛沙韦有效治疗。3 名感染野生型流感株的患者，1 名出现 I38T 突变；2 名在玛巴洛沙韦治疗后病毒清除。
表 3. 玛巴洛沙韦治疗神经氨酸酶抑制剂耐药或不敏感毒株[4]
图 1. 玛巴洛沙韦治疗 A（H1N1）pdm09 甲型流感病毒引起的院内感染[5]
目前国内上市的聚合酶抑制剂包括 2 种，一种是玛巴洛沙韦，一种是法匹拉韦。这两种药物均作用于流感病毒 RNA 复制阶段，可以直接阻止病毒的复制，快速降低病毒滴度，同时减少病毒的传播。由于玛巴洛沙韦全病程只需要服用 1 次，临床应用更为广泛。
指南有推荐吗？
《儿童流感诊疗及预防指南（2024 医生版）》、《儿童流行性感冒的疫苗预防和抗病毒药物应用的实践指南（2024 版）》、《成人门急诊急性呼吸道感染诊治与防控专家共识》[6-8]中玛巴洛沙韦和奥司他韦均作为抗流感治疗的一线推荐药物。
研究和指南都相继显示，玛巴洛沙韦退热时间更短（1.43 d），恶心、呕吐发生率更低（2.38%）。此外，使用玛巴洛沙韦治疗的患者，可以降低密切接触者罹患流感的风险，减少将流感传染给身边的人[9-10]。
华中科技大学同济医学院附属同济医院感染消化科主任舒赛男教授提醒，在流感季，健康人接触流感患者后，服用玛巴洛沙韦还有预防流感的作用[11]。
流感高发季，医疗机构应做好药物的储备和保供工作，及时做好聚集性疫情的现场处置。
表 4. 抗流感病毒药物用法、用量及疗程
专家介绍
舒赛男 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院
儿童感染消化科主任
医学博士，主任医师，博士生导师
中华医学会儿科学分会感染学组组长；
湖北省医学会儿科学分会消化学组组长；
中华预防医学会微生态学分会委员；
中华医学会感染病学分会儿童肝病和感染学组委员；
《中华儿科杂志》、《临床儿科杂志》编委；《中国小儿急救医学》通讯编委；《中国实用儿科杂志》特邀编委，发表论文 100 余篇。
徐迎军 教授
青岛妇女儿童医院
副主任医师 硕士生导师
急诊科主任
青岛市临床重点学科带头人
中华医学会儿科分会罕见病学组委员
中国医学救援协会动物伤害救治分会理事
山东省医学会急诊分会儿科学组副组长
山东省儿童重症医师协会青年委员
山东省妇幼保健学会重症学组委员
青岛市医学会动物致伤分会副主任委员
青岛市预防医学会急重症预防与控制分会副主任委员
美国心脏病协会（AHA）BLS、PALS 培训导师
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内容策划：杨娜
内容审核：申婷婷
题图来源：图虫创意
参考文献