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肝移植是治疗肝细胞癌（HCC）的重要手段之一，尤其是对于合并终末期肝病的患者。得益于外科技术、供体选择、器官保存与运输、免疫抑制药物以及围手术期管理的显著进步，肝脏移植的整体手术并发症率已显著降低。然而，胆道并发症的发生率仍然保持在较高水平。目前，肝脏移植术后出现的胆道并发症依然是导致移植器官功能丧失的主要原因之一。关于胆道并发症的发病机制及其诊断与治疗，学界仍存在诸多争议，这也是器官移植领域近年来的研究焦点之一。
本期我们有幸采访到了中日友好医院感染疾病科马安林教授，旨在提高临床医师对肝移植后并发症的认识，促进肝活检在肝移植随访中的规范应用，从而改善患者预后。
Q1
无癌界记者：肝癌患者在接受肝移植手术后，出现肝内胆汁淤积的主要原因有哪些，与普通肝内胆汁淤积有何不同？在临床实践中，如何有效鉴别并处理？
马安林教授：
在肝脏移植手术后，患者可能会遭遇并发症，尤其是肝内胆汁淤积，这是一种极为严重甚至危及生命的并发症。导致肝移植术后胆汁淤积的原因包括：急性排斥反应、胆管狭窄、原发性胆汁性硬化性胆管炎的复发、新发的自身免疫性肝炎以及缺血再灌注损伤[1]。这些情况均可能导致肝移植后的肝内胆汁淤积，而这种淤积可能预示着供肝功能丧失，进而需要患者再次接受肝脏移植手术。
因此，一旦患者在肝移植后出现胆管酶水平升高，如碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、血清总胆汁酸（TBA）、甘胆酸（CG）等酶的异常，必须保持警惕。特别是当出现黄疸症状上升时，应立即考虑到可能是肝移植手术后胆汁淤积的征兆。这种胆汁淤积需引起高度重视，并且应及早进行处理。它与普通的肝内胆汁淤积不同，后者在初期即可诊断为原发性胆汁性胆管炎（PBC）或原发性硬化性胆管炎（PSC）等疾病。而肝移植后的胆汁淤积则没有这些典型的PBC、PSC特征，它是由于移植后免疫排斥反应和免疫性胆管狭窄共同作用的结果。在处理此类问题时，必须准确找出原因，并进行明确的肝活检，以便对症下药，精准治疗，从而消除肝内胆汁淤积，确保供肝能够长期存活。
Q2
无癌界记者：肝移植后的慢性排斥反应和PBC的复发是临床上大家非常关心的问题。二者的临床表现有哪些异同，如何区分慢性排斥反应和PBC的复发，应如何处理？
马安林教授：
原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）是胆汁淤积性肝病的常见类型，这两种疾病导致肝衰竭的风险极高。治疗肝衰竭的有效手段通常是进行肝移植。然而，肝移植后，PBC和PSC均有一定几率复发，这种复发可能导致供体肝脏功能再次丧失，从而需要进行第二次肝移植。因此，能够早期识别PBC和PSC的复发对于患者的治疗具有重要意义。需要注意的是，PBC和PSC的复发在病理特征上与慢性排斥反应存在相似之处。
首先，它们都可能出现淋巴细胞聚集和胆管上皮细胞的炎症反应，以及胆管上皮腺体脱落和基底膜增厚等现象。然而，PBC和PSC在术前诊断时，原发病为原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎。
其次，在血液检测中，PBC和PSC患者通常会呈现抗线粒体抗体（AMA）阳性、抗核抗体（ANA）阳性或抗gp210抗体阳性，而慢性胆管排斥反应通常不具备这些抗体。
最后，对于慢性胆管排斥反应，在治疗过程中加入免疫制剂和适量激素通常能够使其消失。然而，对于PBC或PSC复发，单纯使用激素或免疫抑制剂可能会导致胆管酶水平升高，甚至加剧病情。因此，在早期准确区分PBC复发与慢性胆管排斥反应至关重要。鉴别这两种情况的最佳方法是进行肝活检，以明确诊断是慢性胆管排斥反应还是PBC或PSC的复发。
Q3
无癌界记者：肝移植手术过程中，缺血再灌注损伤是一个常见的并发症，它可能导致硬化性胆管炎的发生。由缺血再灌注损伤引起的硬化性胆管炎在临床上主要有哪些表现？如何早期识别并采取相应的治疗措施来防止病情的恶化？
马安林教授：
在进行肝移植手术时，缺血再灌注损伤可能导致多种临床表现。其中，继发性硬化性胆管炎（SSC）是最为显著的一种并发症。该病在早期阶段并不表现出典型症状，仅可见血清总胆汁酸（TBA）、甘胆酸（CG）水平升高，或碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，而其他体征并不明显。随着时间推移，如持续半年至一年，通过磁共振水成像（MRH）检查，可观察到胆管内皮增厚、炎症反应，以及胆管僵硬和类似枯树枝[2]的形态改变。此时虽能明确诊断，但治疗难度显著增加。
因此，一旦出现缺血再灌注引起的硬化性胆管炎，其处理方式与前述问题相同。若发现碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，或观察到肝动脉供血异常，首先应通过CTA、VPCT检查确认是否存在动脉供血问题；其次，进行肝活检以明确小胆管是否硬化及胆管周围是否存在葱皮样改变[3]。只有通过这些准确的区分和早期诊断，才能在硬化性胆管炎的早期阶段实施正确的治疗，从而避免不良后果的发生。
Q4
无癌界记者：肝活检在肝脏疾病的诊断和治疗中扮演着重要角色。在肝移植后的常规随访中，定期进行肝活检有何临床意义，在进行肝活检时，需要注意哪些事项以确保患者的安全和检查的准确性？
马安林教授：
在美国移植学会(AST)和欧洲肝移植协会(ELITA)指南中，肝活检被视为肝移植手术后的一项常规检查手段。在我国，由于肝移植技术起步较晚，肝活检尚未成为常规必检项目。美国移植学会(AST）和欧洲肝移植协会(ELITA)建议，肝移植后三个月、半年、一年、三年均应进行肝活检，以评估供肝肝细胞、胆管细胞、血管细胞的状况，并检查是否存在炎症，从而实现早期诊断、早期发现和早期治疗。
在我国，肝移植后通常仅在出现肝酶升高、黄疸、疾病复发或无法解释的肝损伤或肝硬化时，才会考虑进行肝活检。这种做法可能导致病情延误。因此，目前业内正积极推广美国移植学会(AST）和欧洲肝移植协会(ELITA)的做法，即在肝移植后定期进行三个月、半年、一年、三年的肝活检。通过早期识别疾病复发、缺血再灌注损伤、新发免疫性肝病或慢性排斥反应，可以有针对性地进行早期诊断和治疗，避免供肝失活的严重后果，从而延长肝移植患者的存活时间，保持供肝的活力。
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