一、心衰概念
心衰是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，患者具有典型的临床症状，如气短、踝部水肿和疲乏，伴有颈静脉压力升高、肺部湿性啰音和外周性水肿等特征，导致患者静息和(或)应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高。
二、心衰根据射血分数分类
射血分数是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，正常情况下在 50%-70%。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为125ml，右心室约为137ml，搏出量为60-90ml，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。正常情况下左室射血分数为≥50%；右心室射血分数为≥40%。若小于此值即为心功能不全。我们都知道射血分数是评估心脏尤其是左室收缩功能的常用且敏感参数，而心衰根据射血分数可以分为以下三种类型：
1. 射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）：患者有心衰症状，射血分数在 50%以上。
2. 射血分数改善的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）：射血分数在 40%-49%，心脏收缩功能轻度受损。
3. 射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）：射血分数低于40%，其中射血分数在30%-39%称为中度下降，射血分数小于30%称为重度下降。
三、HFpEF流行病学特点
根据我国随机的抽样调查发现，心衰的患病率为0.9%，全国大约有心衰患者400万人，其中女性高于男性，可能与我国风湿性心脏瓣膜病较多见有关，且好发于女性。心衰的患病率随年龄增高而增高，城市高于农村，北方地区高于南方地区。近年来射血分数保留的HFpEF的患病率在逐渐增加，中国医师协会心血管内科医师分会、中国心衰中心联盟专家委员会发布了HFpEF诊疗中国专家共识指出，心衰患者中有高达50%为HFpEF，与患者年龄增加、肥胖、高血压、糖尿病、房颤等主要风险因素增加有关。我国心衰中心对41708名住院HFpEF患者分析显示，出院后1年内再住院率为22.2%，而再住院患者死亡率为13.6%。在观察性研究中，HFpEF的住院率和死亡率与HFrEF是相近的，但在临床研究中，HFpEF患者的临床结局比HFrEF要好，但是HFpEF患者更容易发生非心源性死亡。
四、HFpEF的发病机制
HFpEF的发病机制主要为静息状态或压力下心室舒张功能障碍，尽管HFpEF在静息下射血分数正常，但当压力负荷增加时射血分数并不能随之提升，并且收缩功能的其他参数也异常。此外内皮功能损伤、动脉硬化、心室僵硬度增加引起心脏负荷敏感度增加也是HFpEF可能的发病机制，当心脏负荷增加时更易出现肺水肿，心脏负荷减低时更易出现低血压。同时心脏变时性下降、血管舒张、心室收缩和舒张功能受损以及外周肌肉对氧的摄取和利用功能下降导致患者出现运动障碍。
五、HFpEF的诊断
由于心衰诊断的症状和体征不具有特异性，所以临床医生面对多种危险因素的患者时应高度怀疑有无心衰。患者当前或既往有心衰症状是HFpEF诊断的必要条件。在具有临床情况、可疑心衰症状和（或）体征的患者，疑似HFpEF患者的BNP/NT-proBNP有助于诊断HFpEF，研究发现有高达30%的HFpEF患者检查发现利钠肽水平正常，尤其是那些肥胖患者或者单纯劳累为症状的患者。
患者利钠肽水平越高，心力衰竭诊断的可能性越大，然而还需留意，一些老年人或房颤患者可能与心衰患者有相似的利钠肽水平。同时，指南还指出超声心动图可以用于评估心脏结构和功能、心衰类型。HFpEF的患者左室大小通常正常，左心室肥厚是常用的评估证据，但也有一些患者不发生心室肥厚。多普勒超声心动图提示舒张功能障碍也是常用的诊断方法，但舒张功能障碍也可能存在于没有心衰的患者中，而在一些已接受药物治疗的心衰患者或以劳累为主要症状的患者中可能无法检测出舒张功能障碍。HFpEF患者的左心房通常会扩大，超声心动图检查发现肺动脉压力升高（＞35mmHg）。还有20-30%的患者会出现右室收缩功能障碍，且与房颤合并发生。
HFpEF的诊断流程图
六、HFpEF的治疗
此病不能治愈，治疗目标是为了防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，目前还没有证据证实某种药物能改善HFpEF患者的预后，现有的治疗方案大多为减轻容量负荷、治疗合并症、提高活动耐量或减轻症状的治疗、改善长期预后、建立慢性病管理以及预防再住院、降低病死率与住院率。
承德医学院附属医院麻醉科 纪国余
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